Acné conglobata – Página 4

Acné globular Esta es una variante grave del acné que persiste hasta la edad adulta. Se caracteriza por la fusión de comedones individuales con la formación de densos infiltrados de forma esférica y de color azul-púrpura, cuya apertura se acompaña de secreción de pus. El acné esférico que se resuelve deja cicatrices ásperas. El diagnóstico se basa principalmente en la clínica de la enfermedad y los resultados del examen bacteriológico. Además, se identifican trastornos hormonales, inmunitarios y somáticos concomitantes. El tratamiento del acné globular incluye terapia antibiótica obligatoria, terapia hormonal, inyecciones de vitaminas A y E, inmunocorrección, apertura y tratamiento del acné, fisioterapia.

ICD-10

Visión de conjunto

Según la clasificación aceptada en dermatología clínica, el acné esférico (amontonado, conglobado), junto con el inverso y el tardío, pertenecen al acné del adulto. Apareciendo en la pubertad, persisten hasta 40 años y más. Debido a la inmensidad del proceso purulento en el acné esférico, varios autores las consideran una de las variantes de la pioderma.

razones

Las causas exactas de la patología no han sido aclaradas. Con mayor frecuencia, el acné globular ocurre en hombres con el juego de cromosomas XYY (cromosoma Y adicional) y se combina con manifestaciones de dermatitis seborreica y seborrea. La aparición de acné esférico puede contribuir a:

• estrés psicológico constante;
• cambios hormonales (hiperandrogenismo en mujeres, disfunción ovárica);
• inmunidad reducida;
• violación del funcionamiento normal del tracto gastrointestinal (disbacteriosis intestinal, gastritis, pancreatitis);
• diversos procesos infecciosos en el cuerpo (amigdalitis crónica, sinusitis, cistitis crónica, pielonefritis, bronquitis, etc.).

Síntomas de las espinillas

El acné globular es una forma grave de acné caracterizada por un curso largo y recurrente. Se forman como resultado de la fusión de varios comedones en un gran conglomerado, por lo que recibieron el nombre de acné amontonado o conglobado.

El acné esférico está representado por densos ganglios dolorosos inflamatorios del tamaño de una cereza grande. Los nódulos sobresalen por encima del nivel de la piel, su superficie irregular tiene un color púrpura-cianótico. Con el tiempo, hay un ablandamiento y apertura de los ganglios con la liberación de pus espeso, parecido a una crema.

Luego de esto comienza el proceso de cicatrización, que en la mayoría de los casos termina con la formación de una cicatriz hipertrófica, atrófica o queloide. Las cicatrices tienen un color blanquecino y contornos irregulares. A menudo se arrojan sobre la piel, asemejándose a “puentes”. Los intentos de extirparlos quirúrgicamente a menudo conducen a un crecimiento aún mayor del tejido cicatricial.

El acné globular puede localizarse en cualquier parte de la piel, excepto en las palmas de las manos y los pies. Aparecen con mayor frecuencia en la piel de la cara y la espalda, con menos frecuencia, en la piel del tórax y el abdomen, así como en las extremidades. Los pacientes con acné globular notan un dolor constante y bastante intenso, una sensación de tirantez en la piel en el área de las áreas afectadas. Cuando intentas recoger la piel en un pliegue o en un turno, se revela su rigidez. El curso crónico de la enfermedad conduce al hecho de que en un área de la lesión hay ganglios infiltrados densos, acné globular ya abierto y cicatrización.

diagnósticos

La apariencia característica del acné nodular generalmente permite que un dermatólogo lo diagnostique en el examen inicial. Para determinar la prevalencia de la lesión, se realiza dermatoscopia, en algunos casos, ultrasonido de elementos individuales. Para seleccionar una terapia antibacteriana adecuada, se realiza un cultivo bacteriológico de acné esférico descargado con la detección de la sensibilidad del patógeno al espectro principal de antibióticos. El diagnóstico de enfermedades subyacentes comórbidas puede incluir:

• consulta con un endocrinólogo, gastroenterólogo, urólogo, ginecólogo;
• estudios hormonales e inmunograma;
• cultivo bacteriano de hisopos de faringe y tracto urogenital;
• análisis de disbacteriosis;
• Ultrasonido de abdomen, vejiga y riñones.

Tratamiento del acné globular

La terapia del acné esférico se lleva a cabo con el uso obligatorio de antibióticos, a veces incluso en forma inyectable. La elección del antibiótico se realiza de acuerdo con los datos del antibiograma obtenido durante el examen bacteriológico de la secreción del acné. Si es necesario, se lleva a cabo un tratamiento inmunocorrector, terapia de enfermedades concomitantes del tracto gastrointestinal, saneamiento de focos infecciosos.

En las mujeres, la terapia hormonal adicional con progesterona, etinilestradiol, dietilestilbestrol y hexestrol produce un buen efecto. El tratamiento con antibióticos y medicamentos hormonales debe complementarse con inyecciones de vitaminas E y A.

Localmente, las aplicaciones de parafina, UHF se utilizan para la reabsorción de infiltrados. Se realiza una autopsia de acné esférico suavizado con la limpieza de su contenido purulento y tratamiento con medicamentos antibacterianos. También se usan pomada de ictiol, pomada de Vishnevsky, emulsión de sintomicina y otros agentes externos.

El acné (acné) es una de las enfermedades de la piel más comunes en la práctica de un dermatólogo. El debut de la enfermedad generalmente ocurre en niñas de 12 a 14 años, en niños, entre 14 y 15 años.

El acné (acné) es una de las enfermedades de la piel más comunes en la práctica de un dermatólogo. El debut de la enfermedad generalmente ocurre en niñas de 12 a 14 años, en niños, entre 14 y 15 años. A esta edad, son posibles dos variantes del curso de la enfermedad: el acné “fisiológico” y el acné “clínico”, que se observan en el 15% de los pacientes que requieren tratamiento. El 7% de los pacientes pueden desarrollar acné tardío que ocurre después de los 40 años [1, 3, 5].

El acné es a menudo una de las complicaciones de las formas grasas o mixtas de seborrea. En una proporción significativa de pacientes, el acné es propenso a un curso crónico, recaídas frecuentes y, a menudo, se vuelve resistente a la terapia en curso.

Patológicamente, el acné vulgar es una inflamación purulenta de la glándula sebácea y del tejido periglandular. Es costumbre distinguir varias variedades clínicas de esta enfermedad. Las formas fluidas más ligeras y relativamente favorables incluyen el acné vulgar o juvenil, papular y pustular. Son más fáciles de tratar y por lo general no dejan grandes cambios cicatriciales en la piel. Por el contrario, el acné indurativo, confluente, flemonoso y conglobado debido a la resistencia a la terapia, las frecuentes recaídas y la aparición de defectos cosméticos graves en estas formas representan un problema médico y sociopsicológico complejo para el médico y el paciente [3].

Los trastornos psicoemocionales se detectan en el 40-50% de los pacientes con acné, el principal es la depresión nosogénica del nivel neurótico, que ocurre con mayor frecuencia en los tipos asteno-ansiosos y ansiosos. La mayor frecuencia de trastornos psicoemocionales se observa en pacientes con acné de gravedad II-III, existiendo una relación inversa entre la gravedad de los trastornos psicoemocionales y la gravedad y duración de la enfermedad [2].

Por ello, el diagnóstico precoz, la correcta valoración clínica, la prescripción oportuna de fármacos eficaces y seguros en función de la forma clínica de la enfermedad son importantes para el médico, lo que ayuda a evitar el estado de dismorfofobia, los fracasos en el tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes. .

La patogenia del acné es multifactorial. Hasta la fecha, hay cuatro factores principales en la etiología de la enfermedad: hiperqueratosis folicular, aumento en el número de Propionibacterium acnes, cambios en la producción de sebo e inflamación.

La etapa inicial de formación de la enfermedad es la aparición de microcomedones, que luego son colonizados por Propionibacterium acnes. Los microcomedones son el resultado del desarrollo de dos procesos: hiperproliferación de queratinocitos del acrofunnel del folículo piloso y producción excesiva de sebo, que en combinación conduce al bloqueo del folículo y la formación de comedones abiertos y cerrados. Los queratinocitos se caracterizan por un aumento de tonofilamentos y desmosomas, una mayor cantidad de queratinas K6 y K16 [9].

Propionibacterium acnes son representantes residentes anaeróbicos de la microflora de la piel humana, capaces de manifestar sus propiedades patógenas solo bajo ciertas condiciones. Propionibacterium acnes está implicado en el desarrollo de la inflamación en el foco de la enfermedad, contribuyendo a la liberación de factores quimiotácticos y citocinas, así como a la conversión de los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres.

En el mecanismo del desarrollo del acné, los siguientes componentes de la patogenia son importantes: la falta relativa de ácido linoleico, la acción de los andrógenos y los ácidos grasos libres. La producción de sebo está muy influenciada por los andrógenos, que comienzan a entrar en la piel en grandes cantidades en el período de la pubertad, la hormona del crecimiento, el factor de crecimiento similar a la insulina y las sustancias que activan la formación de peroxisomas tienen cierta importancia [8].

Los objetivos de la acción de las hormonas sexuales en la piel son la epidermis, los folículos pilosos, las glándulas sebáceas, los fibroblastos. La producción de sebo está influenciada por hormonas de origen testicular u ovárico (testosterona libre) y suprarrenal (dehidroepiandrosterona, androstenediona). El precursor de la testosterona, los estrógenos y los adrenocorticosteroides, la progesterona, que tiene efectos androgénicos y antiestrogénicos sobre la secreción de las glándulas sebáceas, ejerce un efecto similar. Esto explica el aumento de la secreción de sebo y la mayor formación de acné en el período premenstrual.

Es importante no solo aumentar el nivel de andrógenos, sino también aumentar la sensibilidad de las células diana, en particular las células de las glándulas sebáceas, a los andrógenos que circulan en la sangre.

En la patogénesis del acné, la deficiencia de zinc juega un papel importante, que se registra en el 80% de los pacientes. En el contexto de un estado de deficiencia de zinc, la tasa de excreción de sebo aumenta y la gravedad del curso de la enfermedad se correlaciona con el grado de reducción de zinc en el cuerpo del paciente. El zinc reduce la actividad de la 5a-reductasa, lo que ayuda a normalizar la proporción de hormonas y conduce a una disminución de la secreción de sebo.

La terapia tópica es la primera línea de tratamiento para el acné en recién nacidos, la infancia, la aparición de acné y el acné vulgar. El nombramiento de solo terapia externa está indicado para formas inflamatorias y no inflamatorias leves de acné, formas no inflamatorias de acné moderado. En todos los demás casos, se prescribe una terapia combinada con medicamentos sistémicos.

Los medicamentos para terapia externa se prescriben durante mucho tiempo, el curso mínimo de tratamiento es de 3 meses, después del final del curso, es necesario prescribir medicamentos con fines profilácticos para prevenir la exacerbación de la enfermedad.

En 2002 se desarrollaron recomendaciones y un algoritmo para el tratamiento patogénico de diversas formas de acné (XX Congreso Mundial de Dermatología, París, 2002), en el que se enumeran los fármacos de primera elección del médico en el tratamiento del acné. retinoides tópicos. Los retinoides tópicos afectan los procesos de queratinización (queratinización y descamación), reducen la secreción de sebo, aumentan la proliferación de las células epiteliales de la piel y tienen cierto efecto antiinflamatorio. El más prometedor es el adapaleno (differin), que se tolera bien, no tiene efecto fotosensibilizante y es muy eficaz en el acné comedonal y papulopustuloso [6]. Adapalen se usa después de limpiar la piel una vez al día por la noche, se observa una mejora clínica estable después de 1 meses, en un régimen de mantenimiento, el medicamento se aplica 3-2 veces por semana.

Peróxido de benzoilo (Baziron AS, oxy-5, oxy-10) después de la aplicación en la piel conduce a la liberación de especies reactivas de oxígeno, una disminución en la síntesis de ácidos grasos libres y la formación de microcomedones. El fármaco tiene un efecto pronunciado sobre P. acnes, St. epidermidis, Malassezia furfur y reduce el riesgo de desarrollar resistencia cuando se combina con antibióticos. El peróxido de benzoílo está disponible en forma de gel al 2,5–10 % y loción al 5–10 %. El peróxido de benzoilo se aplica sobre la piel 2-3 veces al día durante 1-3 meses. Los efectos secundarios del medicamento son irritantes, especialmente cuando se usan altas concentraciones, así como un aumento de la fotosensibilidad debido al adelgazamiento del estrato córneo. El medicamento puede decolorar el cabello, por lo que se recomienda su uso para una combinación de acné e hipertricosis. La contraindicación es la hipersensibilidad a los componentes del fármaco.

Ampliamente utilizado para el tratamiento tópico del acné. ácido azelaico (skinoren), que tiene la capacidad de normalizar los procesos de queratinización del folículo, acción antimicrobiana y antiinflamatoria, puede reducir la pigmentación de la piel [6]. El medicamento se produce en forma de crema al 20% y gel al 15%. Se aplica en toda la superficie de la cara u otras áreas afectadas de la piel por la mañana y por la noche, el tratamiento se continúa hasta lograr un efecto terapéutico. No hay contraindicaciones específicas para el medicamento.

antibióticos tópicos. La cita está indicada para el acné papulopustuloso de gravedad leve a moderada en combinación con retinoides tópicos o peróxido de benzoilo. Entre los antibióticos para uso externo, la eritromicina, la clindamicina y el ácido fusídico ocupan el primer lugar. La monoterapia con antibióticos locales no dará el efecto deseado, ya que no tiene un efecto suficiente sobre los principales factores patogénicos, excepto la colonización de P. acnes.

La eritromicina está disponible en combinación con una preparación de zinc (Zinerite). La loción se aplica sobre la piel 2 veces al día durante 12 semanas. Efectos secundarios: sequedad, ardor, dermatitis.

La clindamicina está disponible en forma de gel o loción al 1% que, cuando se aplica sobre la piel, se hidroliza en los conductos excretores de las glándulas sebáceas. A pesar de la absorción mínima, el medicamento puede causar trastornos gastrointestinales, reacciones alérgicas. Aplique el medicamento 1-2 veces al día durante 3 meses.

El ácido fusídico está disponible para uso externo en forma de crema al 2% (fucidina), tiene la capacidad de penetrar bien a través de la piel intacta y tiene un efecto bactericida pronunciado [7]. La crema se aplica 2 veces al día durante 7 días. No hubo efecto sistémico de la droga e intolerancia individual.

Los antibióticos tópicos suelen tolerarse bien y la dermatitis alérgica de contacto es rara. El uso tópico prolongado de antibióticos puede conducir al desarrollo de resistencia bacteriana en P. acnes.

α-hidroxiácidos (ANA) – manzana, tártaro, cítricos, leche, glicólico – tienen propiedades comedolíticas. Con una concentración de AHA del 30-70% (peeling con glicol), el tratamiento se realiza por la mañana una vez al día y los retinoides se prescriben por la noche. Las preparaciones con una concentración de ácido del 1-10% (exfoliac, crema 15; exfoliac, crema 10) se recetan a pacientes con acné diariamente durante 15 semanas. A bajas concentraciones de AHA, los medicamentos se prescriben en el período entre recaídas y para la prevención de complicaciones del acné (cicatrización y pigmentación).

β-hidroxiácidos – ácido salicílico, resorcinol – afectan la hiperqueratosis folicular, ya que son queratolíticos débiles y tienen propiedades antiinflamatorias. Se usan en varias formas de dosificación, más a menudo en soluciones (ácido salicílico 0,5% a 5%, resorcinol 1 a 3%).

Ácido hialurónico combinado con zinc (curiosina, gel) se utiliza como profiláctico después de la resolución de las manifestaciones clínicas del acné. El ácido hialurónico contribuye a la formación de cicatrices cosméticas. El medicamento se aplica 2 veces al día hasta que se logre el efecto clínico. Las reacciones adversas son ardor, sensación de tirantez en la piel, hiperemia leve, que desaparecen por sí solas con la continuación del tratamiento.

La terapia sistémica del acné está indicada para el tratamiento de pacientes con acné moderado a severo, especialmente en casos de cicatrices, discromía o deterioro psicosocial significativo. La terapia sistémica puede ser necesaria si el tratamiento local es intolerable o falla.

El fármaco más eficaz para el tratamiento del acné moderado a severo es isotretinoína (roaccutane), que, cuando se usa sistémicamente, causa remisiones a largo plazo o cura en la mayoría de los pacientes. El medicamento es un retinoide recomendado para uso sistémico, afecta los procesos de diferenciación y queratinización de las células epidérmicas, incluidas las glándulas sebáceas, y tiene un pronunciado efecto sebostático y antiinflamatorio. La dosis diaria óptima de isotretinoína es de 0,5 a 1,0 mg por 1 kg de peso corporal del paciente. La dosis terapéutica inicial estándar es de 0,5 mg/kg. La duración habitual del tratamiento es de 4-8 meses. Después de lograr un efecto terapéutico pronunciado (más a menudo al final del segundo mes), la dosis diaria inicial se reduce (de 2 a 1,0 mg/kg; de 0,5 a 0,5-0,2 mg/kg) y se utiliza hasta la curación de la paciente. En el acné flemonoso y conglobado, se recomienda reducir la dosis diaria en una fecha posterior (0,3-3 meses después del inicio del tratamiento) [4].

Roaccutane es teratogénico, lo que limita su uso en mujeres en edad fértil. Antes del inicio del tratamiento, se excluye necesariamente el embarazo, los pacientes deben usar anticonceptivos efectivos 1 mes antes del inicio del tratamiento, todo el período de tratamiento y dentro de 1 mes después de su terminación.

Las reacciones adversas al tomar roaccutane son diversas y se relacionan con varios órganos y sistemas (sequedad de piel y mucosas, queilitis, conjuntivitis, hemorragias nasales, dermatitis retinoides, fotosensibilidad cutánea, rigidez muscular, hiperostosis, aumento de la actividad de las transaminasas, lípidos en sangre, etc.), excepto por el efecto teratogénico, otras reacciones adversas dependen de la dosis. Es necesario un control cuidadoso del estado del paciente antes y durante el tratamiento. Los pacientes con insuficiencia renal y hepática, diabetes mellitus, tendencia a trastornos metabólicos (hiperlipidemia) no deben recibir tratamiento con este medicamento.

Antibióticos sistémicos. Los más utilizados son la eritromicina y la tetraciclina. El tratamiento con antibióticos se lleva a cabo durante mucho tiempo, de 6 a 8 semanas o más. Las dosis se prescriben a partir de 1 g por día en ciclos de 5 a 10 días sin interrupción, pero con una disminución de la dosis diaria en cada ciclo posterior de 0,1 a 0,2 g, hasta llevar gradualmente la dosis diaria a 0,1 a 0,2 g [3]. Simultáneamente con antibióticos, es necesario prescribir medicamentos antimicóticos para la prevención de candidiasis y preparaciones de zinc (sulfato u óxido de zinc 0,02-0,05 – 2-3 veces al día después de las comidas). Las contraindicaciones para el nombramiento de antibióticos sistémicos son la intolerancia individual, el embarazo y la lactancia, la presencia de lesiones fúngicas concomitantes de la piel y las membranas mucosas, enfermedad hepática y renal grave, leucopenia.

Anticonceptivos orales (diane-35) tienen una acción farmacológica asociada con el bloqueo de los receptores de andrógenos y una disminución de su síntesis endógena. Como resultado, se inhibe la secreción de las glándulas sebáceas. Diane-35 contiene 2 mg de acetato de ciproterona y 35 mcg de etinilestradiol. El medicamento se prescribe solo para mujeres, desde el quinto día del ciclo menstrual, 5 tableta por día durante 1 días, luego un descanso de 21 días. Las contraindicaciones para prescribir el medicamento son el embarazo y la lactancia, enfermedad hepática grave, procesos tromboembólicos, diabetes mellitus, trastornos del metabolismo de los lípidos, hipertensión.

Según el grado de influencia sobre los principales factores de la patogenia, el efecto de los fármacos se manifiesta de tal manera que los retinoides son el medio más eficaz para controlar la hiperqueratinización del folículo y prevenir el desarrollo de microcomedones. En menor medida, este proceso se ve afectado por el peróxido de benzoilo, el ácido azelaico y el ácido salicílico. En P. acnes, el peróxido de benzoílo ocupa el primer lugar, seguido de los antibióticos y el ácido azelaico, y en menor medida la isotretinoína. Los retinoides y los preparados hormonales contribuyen a la reducción de la secreción de sebo. Menos que nada, las drogas modernas afectan el proceso de inflamación en el área del acné [8].

Ninguno de los métodos actuales de tratamiento del acné puede garantizar la ausencia de recurrencia de la enfermedad en el futuro. Por tanto, cuando se consigue la recuperación clínica, se debe recomendar a cada paciente un conjunto de medidas terapéuticas y preventivas, que se pueden dividir en recomendaciones para el cuidado de la piel y generales.

Entre las recomendaciones generales, son importantes la rehabilitación de focos de infección crónica, el examen de los órganos del tracto gastrointestinal y el sistema endocrino y el endurecimiento general del cuerpo.

Se debe recomendar una dieta con restricción de chocolate, café, carbohidratos, alcohol en los casos en que comer estos productos provoque un aumento en el contenido de grasa de la piel de la cara y una exacerbación de la enfermedad.

El desarrollo del acné no está asociado con la falta de cuidado de la piel del rostro, como suelen creer los pacientes, comenzando el tratamiento de la enfermedad con una visita a una esteticista. Al mismo tiempo, la implementación de procedimientos de limpieza diaria de naturaleza cosmética está indicada para cualquier gravedad de la enfermedad. Limpieza diaria recomendada de la piel utilizando una variedad de limpiadores que mantienen un pH neutro o ácido de la piel y tienen un efecto antibacteriano. El paciente debe ser consciente de la necesidad de excluir los productos cosméticos que obstruyen los conductos de las glándulas sebáceas (ungüentos, cremas grasas) y exfoliantes.

Por lo tanto, al tener una amplia variedad de productos para el tratamiento del acné y productos cosméticos para pieles propensas al acné, el médico en el curso del tratamiento puede pasar de la acción dirigida sobre algunos mecanismos de patogenia a medicamentos que afectan a sus otros componentes. En este caso, lo más importante es la corrección regular del tratamiento prescrito y el seguimiento dispensacional dinámico a largo plazo del paciente, incluso después de alcanzar la remisión clínica.

Literatura

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2. Ivanov O. L., Samgin M. A., Monakhov S. A., Lvov A. N. Caracterización y corrección de trastornos psicoemocionales (PER) en pacientes con acné // Resúmenes de trabajos científicos del IX Congreso de Dermatovenereólogos de toda Rusia. – M., 2005. – T. 1. – S. 90.
3. Krivosheev B. N., Ermakov M. N., Krinitsyna Yu. M. Métodos modernos de tratamiento del acné: Método. recomendaciones – Novosibirsk, 1997. – 16 p.
4. Kungurov N. V., Kokhan M. M. Experiencia en el uso de ácido azelaico al 20% (Skinoren) en la terapia del acné // Dermatología clínica y venereología. – 2002. – Nº 2. – S. 31-35.
5. Masyukova S. A., Akhtyamov S. N. Acné: problema y solución // Consilium medicum. – 2002. – T. 4. – Nº 5. – S. 217-223.
6. Masyukova S. A., Gladko V. V., Bekmagomaeva Z. A. Experiencia en el uso de un nuevo retinoide tópico – adapaleno en el tratamiento del acné // Dermatología clínica y venereología. – 2002. – Nº 2. – S. 36-39.
7. Sergeeva I. G., Krinitsyna Yu. M. Experiencia en el uso de preparaciones de ácido fusídico en dermatología // I Congreso Ruso de Dermatólogos. – 2003. – T. 1. – S. 112.
8. Thiboutot D. Patogenia y tratamiento del acné // X Congreso EADV. Múnich, 10; 2001.
9. Lobo JE Papel creciente de los retinoides en el tratamiento del acné // X Congreso EADV. – Múnich, 10; 2001.

I. G. Sergeeva, candidato de ciencias médicas
Yu. M. Krinitsyna, Doctor en ciencias médicas