El problema de las adherencias en ginecología es de particular importancia, ya que las adherencias en el sistema reproductivo femenino afectan la capacidad de concebir y tener hijos.
Recuerde que las adherencias son adherencias del tejido conjuntivo resultantes de la inflamación causada por diversos factores. Según la localización de las adherencias, el grado de su gravedad, la afectación de órganos vecinos, se observa uno u otro cuadro clínico.
К razonesque afectan la formación del proceso adhesivo en ginecología incluyen:
- enfermedades infecciosas e inflamatorias de los órganos pélvicos, cuyo lugar importante en la etiología lo ocupan las infecciones de transmisión sexual: infecciones por clamidias, gonococos y micoplasmas.
- endometriosis Las adherencias peritoneales son uno de los síntomas característicos de esta enfermedad. La razón del proceso adhesivo en la endometriosis es especial: el crecimiento de tejido de la membrana mucosa del útero (endometrio) fuera de la cavidad uterina. Con cambios cíclicos mensuales en el tejido endometrial, localizados fuera de la cavidad uterina, se desarrolla inflamación e incluso hemorragia alrededor de estas áreas, lo que conduce al desarrollo de adherencias.
- apendicitis aguda transferida u otra enfermedad quirúrgica en la cavidad abdominal.
- un tumor en los órganos del sistema reproductivo femenino de cualquier localización se acompaña del desarrollo alrededor del proceso adhesivo.
- intervenciones quirúrgicas en la cavidad abdominal o pelvis pequeña. Según las publicaciones existentes, alrededor del 70-90% de las mujeres que se sometieron a cirugía abdominal o ginecológica tienen un proceso adhesivo.
- daño a la capa basal del endometrio durante varias intervenciones intrauterinas. En el 15-20% de los casos, las intervenciones intrauterinas pueden provocar la formación de fuertes sinequias en la cavidad uterina e incluso la obliteración (fusión de las paredes de la cavidad uterina), lo que requiere una segunda operación.
- La cesárea, como cualquier intervención quirúrgica, conlleva el riesgo de adherencias en la cavidad abdominal y pélvica.
Cirugía sin la prevención adecuada es una de las causas comunes de las adherencias.
Las intervenciones quirúrgicas para diversas enfermedades ginecológicas no inflamatorias, independientemente del tipo de abordaje quirúrgico, en el 81% de los casos conducen a la aparición de adherencias, y la frecuencia de adherencias después de la cirugía abdominal es del 89,2%, después de las operaciones laparoscópicas, un poco menos: 71,5 %
A pesar de la menor invasividad de la laparoscopia, las consecuencias fisiopatológicas de carboxiperitoneo intenso (inyección de gas en la cavidad abdominal), posición corporal no fisiológica, presencia de extensas superficies quemadas, múltiples defectos en la cubierta serosa, isquemia intraoperatoria (falta de oxígeno) de los órganos pélvicos son la base para la formación de adherencias postoperatorias.
Las intervenciones quirúrgicas como la cistectomía ovárica (extirpación de quistes ováricos), la miomectomía (extirpación de ganglios miomatosos), el tratamiento quirúrgico de la endometriosis, la adhesiolisis (disección de adherencias), las operaciones en las trompas, incluso para el embarazo ectópico (ectópico) pueden conducir a la formación de un proceso adhesivo postoperatorio, intervenciones intrauterinas e incluso cesáreas.
síntomas
Las adherencias pueden ser completamente asintomáticas y ser un hallazgo diagnóstico relacionado con el desarrollo de un embarazo ectópico o como resultado de un examen de infertilidad.
Si los síntomas están presentes, dependen de la ubicación de las adherencias. Si las adherencias se encuentran en la cavidad pélvica, en el área de las trompas de Falopio, los ovarios, la mayoría de las veces se manifiestan por dolor en la parte inferior del abdomen, a veces más a la derecha o a la izquierda. Uno de los síntomas de las adherencias pélvicas es el dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia).
La participación en el proceso adhesivo de los ovarios puede interferir con la ovulación normal, lo que afectará la posibilidad de concepción.
Las adherencias pélvicas, que alteran la posición normal y el peristaltismo de las trompas de Falopio, pueden causar infertilidad tubárico-peritoneal o embarazo ectópico.
En casos especialmente severos, cuando las asas intestinales están masivamente involucradas en el proceso adhesivo, las adherencias en la cavidad pélvica pueden convertirse en un factor de obstrucción intestinal.
Si se localizan adherencias pronunciadas en la cavidad uterina, esto afectará la naturaleza del ciclo menstrual (la menstruación es más escasa, a veces completamente ausente) o la capacidad de llevar un embarazo (implantación defectuosa del óvulo fetal en la pared del útero). cavidad).
Una amplia gama de manifestaciones clínicas del proceso adhesivo y la existencia de un solo método eficaz para su tratamiento, la intervención quirúrgica, hacen que este problema sea relevante y aumente la importancia de la prevención de adherencias, especialmente durante las operaciones ginecológicas.
Prevención de adherencias en ginecología
Las medidas preventivas para el desarrollo de adherencias en ginecología son:
- prevención de infecciones de transmisión sexual;
- diagnóstico oportuno y tratamiento de la endometriosis;
- prevención del aborto;
- realizar cualquier intervención quirúrgica con el uso de agentes antiadherentes.
El método más efectivo para la prevención de la enfermedad adhesiva es el uso de barreras antiadherencias durante la operación para prevenir el desarrollo de adherencias peritoneales e intrauterinas en el postoperatorio temprano.
El período crítico después de la cirugía durante el cual se forman adherencias dura de 3 a 5 días. Por lo tanto, es importante que el agente antiadherente sea efectivo durante todo este período.
Hasta la fecha, un método prometedor para prevenir la formación de adherencias postoperatorias es el uso de métodos de barrera a partir de materiales biodegradables reactivos. La esencia de su acción es que se crea una barrera temporal entre las superficies dañadas, evitando su adhesión y posterior fusión, lo que garantiza una prevención eficaz de la formación de adherencias en los primeros días después de la cirugía.
Los derivados del ácido hialurónico son reconocidos como los agentes antiadherentes más efectivos en obstetricia y ginecología. La American Association of Laparoscopic Gynecological Surgeons (AAGL, 2013) recomienda el uso de agentes antiadherentes de barrera (geles) que contengan ácido hialurónico después de cualquier intervención intrauterina. Sin embargo, la vida media del ácido hialurónico en el cuerpo es de aproximadamente 1 a 3 días, es decir, se rompe antes de lo necesario para la prevención de adherencias.
El gel antiadhesivo contiene en su composición no solo ácido hialurónico, sino también carboximetilcelulosa, uno de cuyos efectos es la prolongación de la acción del ácido hialurónico. La carboximetilcelulosa es un éter de celulosa y ácido glicólico de absorción lenta y alto peso molecular (350 Da), que es altamente soluble en agua, formando un gel. Cuando el gel se aplica sobre superficies serosas, se crea una película que evita que se peguen entre sí durante el período de regeneración de los tejidos, actuando como una barrera mecánica. La carboximetilcelulosa también actúa como sustrato de fijación y aumenta la duración de la acción del ácido hialurónico sobre la superficie del tejido hasta 000 días. La combinación de ácido hialurónico y carboximetilcelulosa en forma de gel Antiadhesin proporciona la prevención de la formación de adherencias tras cualquier intervención quirúrgica
Después de la aplicación del gel en la zona del campo quirúrgico, envuelve las superficies anatómicas sin extenderse y forma una capa lubricante viscosa que asegura el deslizamiento de los tejidos dañados adyacentes, evitando que se peguen entre sí. La antiadhesina es un recubrimiento biodegradable, es decir, se descompone debido a factores naturales del organismo: los macrófagos y la enzima hialuronidasa. La mayor parte de la biodegradación se completa en 7 días: este período de tiempo después de la cirugía es suficiente para la epitelización primaria de los tejidos dañados. Otros procesos de regeneración normales ya no conllevan el riesgo de formación de adherencias.
Si tiene programada una cirugía, discuta el uso de una barrera de adhesión con su médico.
Las adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman) es la formación de hebras de tejido conectivo entre las paredes de la cavidad uterina. Las adherencias pueden ser delgadas (como una película) o tener una estructura densa. Como resultado de la formación de sinequias, se interrumpe la función del endometrio, disminuye la probabilidad de implantación exitosa de un óvulo fertilizado y aumenta el riesgo de aborto espontáneo. Según las últimas estadísticas, en casi la mitad de las mujeres con infertilidad secundaria, es el factor uterino el que es decisivo.
Las adherencias se forman en el contexto de cambios inflamatorios crónicos en las paredes del útero. En tales procesos, se observa una infiltración excesiva de tejidos por células inmunes y alteraciones en el sistema de supresión de la respuesta inflamatoria. Como resultado, aumenta la concentración de especies reactivas de oxígeno en los tejidos, se daña un gran número de células, disminuye la inmunidad local y se altera la coagulación de la sangre. Primero, se forman coágulos de fibrina, que luego se convierten en la base de futuras adherencias. El crecimiento excesivo de tejido conectivo provoca la formación de adherencias densas entre las paredes del útero. Tal vez su extensión a la boca de los caños. En casos severos, casi toda la cavidad uterina está llena de cordones de tejido conectivo.
El proceso adhesivo solo se puede observar en el útero o afectar la cavidad abdominal, como resultado de lo cual se forman hebras entre la membrana serosa del útero y el peritoneo. Las principales manifestaciones de la patología son dolores de tracción en la parte inferior del abdomen. Muy a menudo, la sinequia en el útero se encuentra durante un examen completo de infertilidad.
Tipos de sinequias intrauterinas
Las adherencias intrauterinas se clasifican según la estructura histológica:
- pulmones: hebras de tejido conectivo que se separan fácilmente (representadas por células de la capa basal de la mucosa uterina);
- medio: hebras de músculo y tejido conectivo, que a menudo son membranas mucosas, la disección requiere esfuerzo, después de la exposición del tejido sangran;
- severo: adherencias densas del tejido conectivo sin vasos sanguíneos, la separación es muy difícil, no hay sangrado después de la exposición
Según la prevalencia de hebras de tejido conectivo, el proceso adhesivo puede ser:
- primer grado: menos de ¼ del volumen del útero está demasiado grande, la parte inferior y las entradas de las trompas están libres;
- segundo grado: los cambios afectan hasta ¾ del volumen, las paredes delantera y trasera no están interconectadas por adherencias, parte del fondo y los orificios de entrada de las tuberías tienen adherencias;
- tercer grado: más de ¾ del volumen del útero está lleno de adherencias, es posible la adherencia de las paredes, la parte inferior y las entradas de las trompas de Falopio están bloqueadas.
La clasificación europea se basa en los resultados de la histerografía y la histeroscopia, tiene en cuenta la extensión de las sinequias y el grado de daño endometrial. Según esta clasificación, el proceso adhesivo en el útero puede pasar por 5 etapas sucesivas:
- el primero: las bocas de las trompas de Falopio no se ven afectadas, las adherencias son delgadas y se destruyen fácilmente con la histeroscopia;
- el segundo: se determina una sola fusión de consistencia densa, mientras que el fondo y las bocas de las tuberías permanecen libres;
- el tercero: se detectan múltiples adherencias densas que conectan áreas aisladas, la obliteración de las trompas de Falopio se observa solo en un lado;
- cuarto – en la cavidad uterina hay múltiples hebras densas, ambas bocas de las trompas están parcialmente bloqueadas;
- quinto – en la cavidad uterina hay sinequias, hay una cicatrización extensa del endometrio, amenorrea persistente o hipomenorrea.
Síntomas de la sinequia intrauterina
En las primeras etapas de desarrollo, las adherencias en la cavidad uterina no se manifiestan de ninguna manera. Puede haber dolor periódico en la parte inferior del abdomen y un aumento de la menstruación previamente dolorosa. Con cambios pronunciados que involucran un gran volumen de la cavidad uterina, es posible una disminución en el volumen del flujo menstrual, combinado con un aumento en la duración de la menstruación.
En la mayoría de los casos, los problemas de fertilidad son el síntoma principal. El embarazo no se produce, a pesar de la falta de anticoncepción. Algunas mujeres experimentan abortos espontáneos recurrentes en las primeras etapas. En casos severos, cuando hay una fusión en las secciones inferiores del útero y las secciones superiores del endometrio funcionan normalmente, se puede desarrollar un hematometra. En este caso, la sangre menstrual no tiene salida, por lo que hay dolores espásticos intensos en la parte inferior del abdomen (el útero intenta expulsar el flujo menstrual, pero estos intentos no tienen éxito).
Causas de la sinequia intrauterina
Las lesiones de la capa basal del endometrio se consideran un factor provocador en la formación de sinequias intrauterinas. Las siguientes condiciones predisponen a esto:
- parto traumático;
- cesárea;
- aborto;
- curetaje de diagnóstico;
- radioterapia para oncopatologías del útero y ovarios.
El proceso adhesivo se puede activar después de un aborto espontáneo, un aborto retenido o un mini aborto, ya que los restos de la placenta aumentan la actividad de los fibroblastos. El riesgo de enfermedad adhesiva del útero aumenta significativamente la endometritis, inflamación de la mucosa uterina.
La sinequia se forma más a menudo en mujeres que usan anticonceptivos intrauterinos. Un factor de riesgo es el uso de una espiral más larga que el período recomendado. La tendencia a los cambios adhesivos en el útero está determinada por la presencia de enfermedades ginecológicas crónicas. La mayoría de las veces se desarrollan cuando se infectan con infecciones de transmisión sexual.
Recibe consejos
Si experimenta estos síntomas, le recomendamos que haga una cita con su médico. La consulta oportuna evitará consecuencias negativas para su salud.
Puede obtener más información sobre la enfermedad, los precios del tratamiento y registrarse para una consulta con un especialista por teléfono:
¿Por qué “SM-Clínica”?
Diagnóstico de la sinequia intrauterina
Las adherencias dentro de la cavidad uterina no se detectan durante un examen ginecológico. Un médico sospecha sinequia si una mujer informa manipulaciones intrauterinas y se queja de problemas con la concepción.
La sinequia se puede detectar mediante un examen de rayos X del útero: histerosalpingografía, durante la cual se inyecta una solución de contraste en la cavidad del órgano. Al mismo tiempo, se revela un llenado desigual del útero. Después de la introducción del contraste, la cavidad se ve con múltiples cámaras. Varios departamentos están conectados por conductos estrechos. Un método similar es la hidrosonografía: esta es una ecografía del útero y los apéndices, combinada con la introducción de solución salina en la cavidad uterina.
La histeroscopia le permite evaluar objetivamente la presencia de adherencias. Durante el procedimiento, el médico expande el cuello uterino, introduce un dispositivo especial equipado con una cámara en miniatura, un histeroscopio, en el útero. Al examinar la cavidad uterina desde el interior, se revelan hebras de varias longitudes y consistencias.
Como parte de un diagnóstico integral, también se realiza una biopsia por aspiración del endometrio. El análisis inmunohistoquímico permite evaluar el grado de cambio celular y la conservación del estado funcional de la capa interna del útero. El material se toma con una tubería, lo que elimina las lesiones en los tejidos del útero.
Opinión de los expertos
Las adherencias generalmente se encuentran en mujeres en edad reproductiva que desean quedar embarazadas. La mayoría de estas pacientes tienen antecedentes de aborto y/o enfermedad inflamatoria pélvica crónica. Las mujeres pueden ignorar el flujo vaginal patológico y los dolores de tirones en la parte inferior del abdomen durante años. Mientras tanto, el proceso inflamatorio se propaga y se interrumpe el trabajo de la inmunidad local. El resultado de estos cambios es la formación de adherencias intrauterinas y sinequias en la cavidad abdominal.
Sin embargo, existe la posibilidad de quedar embarazada, sujeto a un diagnóstico oportuno y al tratamiento adecuado de la enfermedad. De lo contrario, los cambios patológicos cubren un volumen creciente de la cavidad uterina, se alteran las funciones del endometrio e incluso una operación quirúrgica no siempre restaura la función de procrear.
Kalinina Natalya Anatolyevna, obstetra-ginecóloga, especialista en reproducción, diagnosticadora de ultrasonido
Métodos de tratamiento para la sinequia intrauterina
El tratamiento integral de la sinequia intrauterina tiene como objetivo restablecer el ciclo menstrual y la función reproductiva de la paciente. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de las adherencias y la restauración del endometrio mediante métodos conservadores. Es importante identificar las causas del proceso adhesivo y la posterior corrección de las tácticas terapéuticas.
Para restaurar la renovación cíclica del endometrio, se prescriben preparaciones hormonales. Con la naturaleza infecciosa de la inflamación, el médico selecciona antibióticos. Además, se pueden prescribir medicamentos para mejorar la microcirculación en los órganos pélvicos, vitaminas, inmunomoduladores.
Tratamiento quirúrgico de la sinequia intrauterina
El tratamiento quirúrgico de las adherencias implica la disección de la sinequia para restaurar la integridad de la cavidad uterina. Las hebras se disecan con un histeroscopio, tijeras endoscópicas, histeroresectoscopio. Las manipulaciones se llevan a cabo bajo control de video para evitar lesiones en los tejidos sanos.
