Convencionalmente, el primer día de la menstruación es el primer día del ciclo (día 1). Todo el ciclo se divide en dos fases: folicular y lútea.
- La fase folicular comienza con el inicio de la menstruación y finaliza el día del rápido aumento de la hormona luteinizante (LH).
- La fase lútea comienza el día del rápido aumento de la concentración de LH y finaliza al comienzo del siguiente período menstrual.
La duración media del ciclo menstrual de una mujer adulta es de 28-35 días, de los cuales aproximadamente 14-21 días se encuentran en fase folicular y 14 días en fase lútea. Entre las mujeres de entre 20 y 40 años, hay fluctuaciones relativamente pequeñas en la duración del ciclo. En comparación con este período de edad, se observan fluctuaciones más significativas en la duración durante los primeros 5 a 7 años después de la menarquia y los últimos 10 años antes del cese de la menstruación (Fig. 3).
En la mayoría de los casos, la duración máxima del ciclo menstrual ocurre entre los 25 y los 30 años de edad y luego disminuye gradualmente para que las mujeres de 40 años tengan un ciclo más corto. Los cambios en el intervalo intermenstrual ocurren principalmente debido a cambios en la fase folicular, mientras que la duración de la fase lútea permanece relativamente sin cambios.
introducción
El ciclo menstrual normal es un proceso cíclico finamente coordinado de efectos estimulantes e inhibidores que da como resultado la liberación de un solo óvulo maduro de un conjunto de cientos y miles de folículos primordiales. Varios factores están involucrados en la regulación de este proceso, incluyendo hormonas, factores paracrinos y autocrinos, los cuales han sido identificados hasta la fecha. Los cambios cíclicos en la concentración de hormonas de la adenohipófisis y los ovarios se muestran en las figuras (Fig. 1 y Fig. 2).
Figura 1. Cambios hormonales durante el ciclo menstrual normal. Cambios secuenciales en las concentraciones séricas de hormonas hipofisarias (FSH y LH, panel izquierdo) y ováricas (estrógeno y progesterona, panel derecho) durante un ciclo menstrual normal. Convencionalmente, el primer día de la menstruación es el primer día del ciclo (aquí se muestra como el día 1).
El ciclo se divide en dos fases: la fase folicular, desde el inicio de la menstruación hasta el pico de LH (día 0), y la fase lútea, desde el pico de concentración de LH hasta la próxima menstruación. Para convertir la concentración sérica de estradiol a pmol/L (pmol/L), multiplique las lecturas del gráfico por 3.67 y para convertir la concentración sérica de progesterona a nmol/L (nmol/L), multiplique las lecturas del gráfico por 3,18.
Figura 2. Ciclo menstrual
Esta revisión discutirá la fisiología del ciclo menstrual normal.
Fases y duración del ciclo menstrual
Convencionalmente, el primer día de la menstruación es el primer día del ciclo (día 1). El ciclo menstrual se divide en dos fases: folicular y lútea.
- Fase folicular comienza con el inicio de la menstruación y termina el día de un rápido aumento en la concentración de la hormona luteinizante (LH).
- Fase lútea comienza el día del rápido aumento de la concentración de LH y termina al comienzo de la siguiente menstruación.
La duración promedio del ciclo menstrual de una mujer adulta es de 28 a 35 días, de los cuales aproximadamente 14 a 21 días se encuentran en la fase folicular y 14 días en la fase lútea [1,2]. Entre las mujeres de 20 a 40 años, hay fluctuaciones bastante leves en la duración del ciclo. En comparación con este período de edad, se observan fluctuaciones más significativas en la duración del ciclo menstrual durante los primeros 5 a 7 años después de la menarquia y los últimos 10 años antes del cese de la menstruación (Fig. 3) [1].
Fig. 3. Dependencia de la edad de la duración del ciclo menstrual. Los percentiles mostrados para la distribución de la duración del ciclo menstrual por edad se derivan de los resultados de 200 000 ciclos. El alargamiento del intervalo intermenstrual ocurre en mujeres inmediatamente después de la menarquia y unos años antes de la menopausia.
En la mayoría de los casos, la duración máxima del ciclo menstrual ocurre entre los 25 y los 30 años de edad y luego disminuye gradualmente para que las mujeres de 40 años tengan un ciclo más corto. Los cambios en el intervalo intermenstrual ocurren principalmente debido a cambios en la fase folicular, mientras que la duración de la fase lútea permanece relativamente sin cambios [3].
Más adelante en este artículo, se considerarán los cambios hormonales, así como los cambios en los ovarios y el endometrio que ocurren en diferentes fases del ciclo menstrual.
Fase folicular temprana
Fase folicular temprana – este es el período en el que el ovario se encuentra en un estado de menor actividad hormonal, lo que conduce a bajas concentraciones de estradiol y progesterona en el suero sanguíneo (Fig. 1). Cuando se libera de los efectos inhibitorios de la retroalimentación negativa del estradiol, la progesterona y posiblemente la inhibina A en la glándula pituitaria, conduce a un aumento en la frecuencia de las fluctuaciones en la concentración de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la fase lútea tardía/folicular temprana. ) con un aumento posterior en la concentración sérica de la hormona estimulante del folículo (FSH) en aproximadamente un 30% [4]. Este ligero aumento en la secreción de FSH parece involucrar un conjunto de folículos en desarrollo,
La concentración sérica de inhibina B secretada por el grupo seleccionado de folículos pequeños es máxima en la fase folicular temprana y puede desempeñar un papel en la supresión del crecimiento adicional de la concentración de FSH en esta fase del ciclo (Fig. 4) [8]. También en este momento, hay un fuerte aumento en la frecuencia de las fluctuaciones en la concentración de LH, de una fluctuación cada 4 horas en la fase lútea tardía a una fluctuación cada 90 minutos en la fase folicular temprana [9].
Figura 4. Niveles hormonales: edades reproductivas mayores y menores. Los valores diarios del nivel de gonadotropinas, esteroides sexuales e inhibinas en el grupo de mayor edad (35-46 años; n=21) se muestran en rojo, en el más joven (20-34 años; n=23) – en azul.
La fase folicular temprana también se caracteriza por un fenómeno neuroendocrino único: una ralentización o cese de las fluctuaciones en la concentración de LH durante el sueño, lo que no ocurre en otros momentos del ciclo menstrual (fig. 5). El mecanismo del proceso es actualmente desconocido.
Figura 5. Secreción episódica de LH en la fase folicular. Patrones de secreción episódica de LH durante las fases foliculares temprana (RFF), media (SFF) y tardía (PFF) del ciclo menstrual. El día 0 es el día de un fuerte aumento en la concentración de LH en la mitad del ciclo. En el RFF, se observó una supresión única de la secreción de LH en la fase de sueño.
Ovarios y endometrio. Un examen de ultrasonido no revela ningún cambio en los ovarios característicos de esta fase del ciclo menstrual, con la excepción de un cuerpo lúteo en regresión a veces distinguible que queda del ciclo anterior. El endometrio durante la menstruación es relativamente homogéneo, después del final de la menstruación es una capa delgada. En este momento se suelen visualizar folículos de 3-8 mm de diámetro.
Fase folicular media
Un aumento moderado de la secreción de FSH en la fase folicular temprana estimula gradualmente la foliculogénesis y la producción de estradiol, lo que conduce al crecimiento de los folículos del pool seleccionado en este ciclo. Una vez que algunos folículos maduran hasta la etapa antral, sus células de la granulosa se hipertrofian y se dividen, lo que lleva a un aumento en las concentraciones séricas de estradiol primero (a través de la estimulación de la aromatasa por la FSH) y luego de inhibina A.
Un aumento en la producción de estradiol por un mecanismo de retroalimentación negativa afecta el hipotálamo y la glándula pituitaria, lo que lleva a una disminución en las concentraciones séricas de FSH y LH, así como a una disminución en la amplitud de las fluctuaciones de LH. En comparación, la generación de pulsos de GnRH se acelera un poco a los valores promedio de la frecuencia de oscilación de LH: uno por hora (en comparación con uno por 90 minutos al comienzo de la fase folicular). Presuntamente, la estimulación de GnRH se debe al final del efecto de retroalimentación negativa de la progesterona de la fase lútea anterior. Cambios en los ovarios y el endometrio. En los primeros 7 días desde el inicio de la menstruación, con un examen de ultrasonido de los ovarios, se visualizan folículos antrales, de 9-10 mm de tamaño. El aumento de la concentración de estradiol en plasma conduce a la proliferación del endometrio, que se vuelve más grueso, aumenta el número de glándulas en él y aparece un patrón de “triple raya” (tres capas), visible en un estudio de ultrasonido (Fig. .2) [10].
fase folicular tardía
La concentración sérica de estradiol e inhibina A aumenta diariamente durante la semana anterior a la ovulación, debido a la producción de estas hormonas por parte del folículo en crecimiento. Las concentraciones séricas de FSH y LH caen durante este tiempo debido a los efectos de retroalimentación negativa del estradiol y posiblemente de otras hormonas producidas en los ovarios (Figura 1). Después de determinar el folículo dominante, la FSH induce la aparición de receptores de LH en el ovario y aumenta la secreción de factores de crecimiento intrauterino, como, por ejemplo, el factor de crecimiento similar a la insulina – 1 (IGF-1).
Cambios en los ovarios, endometrio y mucosa cervical. En la fase folicular tardía, se ha identificado un solo folículo dominante, el resto del grupo de folículos en maduración deja de desarrollarse y sufre atresia. El folículo dominante aumenta de tamaño 2 mm por día hasta alcanzar un diámetro de 20-26 mm en estado maduro.
El aumento de las concentraciones séricas de estradiol provoca un engrosamiento gradual del endometrio uterino y un aumento en la cantidad y “extensibilidad” (cristalización del moco) del moco cervical. Muchas mujeres notan estos cambios en la naturaleza del moco. Los estudios de muestras de moco cervical durante el ciclo menstrual muestran un pico en la concentración de la proteína mucina MUC5B en la fase folicular tardía, lo que puede ser importante cuando los espermatozoides ingresan a la cavidad uterina [11].
Fase lútea: crecimiento rápido en la mitad del ciclo y ovulación
La concentración plasmática de estradiol continúa aumentando hasta alcanzar su valor máximo aproximadamente un día antes de la ovulación. Entonces ocurre un fenómeno neuroendocrino único: un rápido crecimiento en la mitad del ciclo [12]. El aumento rápido es una transición abrupta del control de retroalimentación negativa de la secreción de LH por parte de las hormonas ováricas (como el estradiol o la progesterona) a un repentino efecto de retroalimentación positiva que resulta en un aumento de 10 veces en la concentración de LH y un aumento algo menor en la FSH sérica. 1). ). Además del estrógeno y la progesterona, existen otros factores producidos por los ovarios que contribuyen al rápido aumento de los niveles de LH. No es posible lograr una concentración sérica de LH similar a la observada en la mitad del ciclo simplemente administrando estrógenos y progestágenos a mujeres en el período temprano de la fase folicular media [13].
En este momento, la frecuencia de las oscilaciones del pulso LG se produce aproximadamente una vez por hora, pero la amplitud de las oscilaciones del pulso aumenta considerablemente. La transición de efectos de retroalimentación negativos a positivos en el mecanismo de liberación de LH es actualmente poco conocida. Esto puede verse facilitado por un aumento en el número de receptores de GnRH en la glándula pituitaria, pero con la introducción específica de GnRH en la glándula pituitaria, es probable que no se produzcan cambios [14].
Cambios en los ovarios. El rápido aumento de LH inicia cambios significativos en los ovarios. El óvulo en el folículo dominante completa su primera división meiótica. Además, aumenta la secreción local del activador del plasminógeno y otras citocinas necesarias para el proceso de ovulación [15,16]. El óvulo se libera del folículo en la superficie del ovario unas 36 horas después del rápido aumento de la concentración de LH. Luego migra por la trompa de Falopio a la cavidad uterina. El proceso de ruptura del folículo y liberación del óvulo está íntimamente relacionado con el rápido crecimiento de LH; por lo tanto, la medición de la concentración de LH en suero o orina se puede utilizar para estimar el momento de la ovulación en mujeres infértiles.
Incluso antes de que se libere el óvulo, las células de la granulosa que lo rodean comienzan a luteinizarse y a producir progesterona. La progesterona ralentiza rápidamente el generador de pulsos de LH y, por lo tanto, al final de la fase de aumento rápido, los pulsos de LH se vuelven menos frecuentes. Endometrio. El aumento gradual de la concentración sérica de progesterona tiene un efecto profundo en las capas inferiores del endometrio, lo que conduce al cese de la mitosis y la “organización” de las glándulas [17]. Este cambio se puede detectar mediante ecografía en un tiempo relativamente corto después de la ovulación: el patrón de “triple raya” desaparece, el endometrio se vuelve uniformemente brillante (Fig. 2>) [10].
Fases lúteas media y tardía
Durante el período de la fase lútea media y tardía, la secreción de progesterona por parte del cuerpo lúteo [18] conduce a un aumento gradual de su concentración. Esto, a su vez, conduce a una disminución progresiva de la frecuencia de fluctuaciones en la concentración de LH a una fluctuación en 4 horas. Las fluctuaciones en la concentración de progesterona comienzan a ocurrir poco después de que se frenen las fluctuaciones en la concentración de LH. Como resultado, existen fluctuaciones significativas en las concentraciones de progesterona sérica durante la fase lútea (Figura 6) [19]. La inhibina A también es producida por el cuerpo lúteo y alcanza su punto máximo en el suero a la mitad de la fase lútea. La secreción de inhibina B está virtualmente ausente en la fase lútea (Fig. 4). La concentración sérica de leptina es más alta en la fase lútea [20].
Figura 6. Las fluctuaciones de la LH estimulan la liberación de progesterona en la fase lútea media. Concentraciones plasmáticas de hormona luteinizante y progesterona durante 24 horas de muestreo de sangre a intervalos de 10 minutos en mujeres normales con fase lútea media. Existe una marcada correlación entre las fluctuaciones de LH y un aumento en la concentración de progesterona en plasma. Para convertir la concentración de progesterona sérica a nmol/L (nmol/L), multiplique por 3,18.
En la fase lútea tardía, una disminución gradual en la secreción de LH conduce a una disminución gradual en la producción de progesterona y estradiol por parte del cuerpo lúteo en ausencia de un óvulo fertilizado. Sin embargo, cuando se fecunda un óvulo, éste se implanta en el endometrio unos días después de la ovulación. El período embrionario temprano después de la fertilización comienza con la producción de gonadotropina coriónica por parte del embrión, que mantiene el cuerpo lúteo y la producción de progesterona.
Cambios en el endometrio. La disminución de la liberación de estradiol y progesterona del cuerpo lúteo en regresión provoca el cese del flujo sanguíneo al endometrio, el rechazo del endometrio y el inicio de la menstruación aproximadamente 14 días después de la fase de pico de LH. La menstruación no es un marcador preciso de eventos hormonales en el ciclo menstrual, ya que existe una variabilidad interindividual significativa entre el inicio del rechazo endometrial y una caída en la concentración sérica de la hormona en la fase lútea (Fig. 2) [4] . Debido a la disminución en la producción de esteroides por parte del cuerpo lúteo, el sistema hipotálamo-hipófisis se libera de la acción de la retroalimentación negativa, se produce un aumento en el nivel de FSH y, por tanto, el inicio del siguiente ciclo.
la función reproductiva de la mujer se lleva a cabo principalmente debido a la actividad de los ovarios y el útero, ya que el óvulo madura en los ovarios, y en el útero, bajo la influencia de las hormonas secretadas por los ovarios, se producen cambios en preparación para la percepción de un óvulo fetal fertilizado, el período reproductivo se caracteriza por la capacidad del cuerpo de una mujer para reproducir descendencia; la duración de este período es de 17-18 a 45-50 años. El período reproductivo o de procreación está precedido por las siguientes etapas de la vida de la mujer: intrauterina; recién nacido™ (hasta 1 año); infancia (hasta 8-10 años); edad prepuberal y puberal (hasta 17-18 años). El período reproductivo pasa a la menopausia, en la que hay premenopausia, menopausia y posmenopausia.
• Ciclo menstrual – una de las manifestaciones de procesos biológicos complejos en el cuerpo de una mujer. El ciclo menstrual se caracteriza por cambios cíclicos en todas las partes del sistema reproductivo, cuya manifestación externa es la menstruación.
• Menstruo – esta es una secreción sanguinolenta del tracto genital de una mujer, que periódicamente resulta del rechazo de la capa funcional del endometrio al final de un ciclo menstrual de dos fases. La primera menstruación (menarhe) se observa a la edad de 10 a 12 años, pero dentro de 1 a 1,5 años después de esto, la menstruación puede ser irregular y luego se establece un ciclo menstrual regular.
El primer día de la menstruación se toma convencionalmente como el primer día del ciclo menstrual. Por lo tanto, la duración del ciclo es el tiempo entre los primeros días de los dos períodos siguientes. Para el 60% de las mujeres, la duración promedio del ciclo menstrual es de 28 días, con fluctuaciones de 21 a 35 días. La cantidad de sangre que se pierde en los días menstruales es de 40-60 ml, un promedio de 50 ml. La duración de una menstruación normal es de 2 a 7 días.
Testículos. Durante el ciclo menstrual, los folículos crecen en los ovarios y el óvulo madura, que como resultado queda listo para la fertilización. Simultaneamente в Los ovarios producen hormonas sexuales que proporcionan cambios en la mucosa uterina, que puede aceptar un óvulo fertilizado.
Las hormonas sexuales (estrógenos, progesterona, andrógenos) son esteroides, en su formación participan las células de la granulosa del folículo, las células de las capas interna y externa. Las hormonas sexuales sintetizadas por los ovarios afectan los tejidos y órganos diana. Estos incluyen los órganos genitales, principalmente el útero, las glándulas mamarias, el hueso esponjoso, el cerebro, el endotelio y las células del músculo liso vascular, el miocardio, la piel y sus anexos (folículos pilosos y glándulas sebáceas), etc. Contacto directo y unión específica de hormonas al objetivo célula es el resultado de su interacción con los receptores apropiados.
El efecto biológico viene dado por fracciones libres (no unidas) de estradiol y testosterona (1%). La mayor parte de las hormonas ováricas (99%)
La figura. 2.12. Etapas de desarrollo del folículo dominante.
a – folículo primordial; b – folículo preantral; c — folículo antral; d — folículo preovulatorio: 1 — ovocito, 2 — células de la granulosa (zona granular), 3 — células de la teca, 4 — membrana basal.
está en un estado ligado. El transporte se lleva a cabo mediante proteínas especiales, globulinas de unión a esteroides y sistemas de transporte no específicos, albúminas y eritrocitos.
Las hormonas de estrógeno contribuyen a la formación de órganos genitales, el desarrollo de características sexuales secundarias durante la pubertad. Los andrógenos afectan la apariencia del vello púbico y en las axilas. La progesterona controla la fase secretora del ciclo menstrual y prepara el endometrio para la implantación. Las hormonas sexuales juegan un papel importante en el desarrollo del embarazo y el parto.
Los cambios cíclicos en los ovarios incluyen tres procesos principales:
1. Crecimiento de folículos y formación de un folículo dominante.
3. Formación, desarrollo y regresión del cuerpo lúteo.
Al nacer una niña, hay 2 millones de folículos en el ovario, el 99% de los cuales sufren atresia a lo largo de la vida. El proceso de atresia se entiende como el desarrollo inverso de los folículos en una de las etapas de su desarrollo. En el momento de la menarquia, el ovario contiene alrededor de 200 a 400 mil folículos, de los cuales 300 a 400 maduran hasta la etapa de ovulación.
Es costumbre distinguir las siguientes etapas principales del desarrollo del folículo (Fig. 2.12): folículo primordial, folículo preantral, folículo antral, folículo preovulatorio.
El folículo primordial consta de un óvulo inmaduro, que se encuentra en el epitelio folicular y granular (granular). En el exterior, el folículo está rodeado por una vaina conectiva (células de la teca). Durante cada ciclo menstrual, de 3 a 30 folículos primordiales comienzan a crecer y forman folículos preantrales o primarios.
folículo preantral. Con el inicio del crecimiento, el folículo primordial progresa a la etapa preantral y el ovocito crece y está rodeado por una membrana llamada zona pelúcida. Las células del epitelio de la granulosa proliferan y las capas tecc se forman a partir del estroma circundante. Este crecimiento se caracteriza por un aumento en la producción de estrógenos. Las células de la capa granular del folículo preantral son capaces de sintetizar tres clases de esteroides, sintetizando mucho más estrógeno que andrógenos y progesterona.
Folículo antral o secundario. Se caracteriza por un mayor crecimiento: aumenta el número de células en la capa granulosa que produce líquido folicular. El líquido folicular se acumula en el espacio intercelular de la capa granular y forma cavidades. Durante este período de foliculogénesis (día 8-9 del ciclo menstrual), se observa la síntesis de hormonas esteroides sexuales, estrógenos y andrógenos.
Según la teoría moderna de la síntesis de hormonas sexuales, los andrógenos, la androstenediona y la testosterona se sintetizan en las células de la teca. Luego, los andrógenos ingresan a las células de la capa granulosa, donde se aromatizan en estrógenos.
folículo dominante. Como regla general, uno de esos folículos se forma a partir de muchos folículos antrales (hacia el octavo día del ciclo). Es el más grande, contiene el mayor número de células en la capa granulosa y receptores para FSH, L G. El folículo dominante tiene una capa de teca ricamente vascularizada. Junto con el crecimiento y desarrollo del folículo preovulatorio dominante en los ovarios, el proceso de atresia de los folículos en crecimiento restantes (8%) ocurre en paralelo.
El folículo dominante en los primeros días del ciclo menstrual tiene un diámetro de 2 mm, que dentro de los 14 días en el momento de la ovulación aumenta a un promedio de 21 mm. Durante este tiempo, hay un aumento de 100 veces en el volumen de líquido folicular. Aumenta bruscamente el contenido de estradiol y FSH, y también se determinan los factores de crecimiento.
La ovulación es la ruptura del folículo preovular dominante (terciario) y la liberación de un óvulo. En el momento de la ovulación, el ovocito sufre meiosis. La ovulación se acompaña de sangrado de los capilares destruidos que rodean esas células. Se cree que la ovulación ocurre 24-36 horas después de la formación del pico preovulatorio de estradiol. El adelgazamiento y la ruptura de la pared del folículo preovulatorio ocurren bajo la influencia de la enzima colagenasa. Las prostaglandinas F también juegan un papel.2ft y mi2> contenido en el líquido folicular; enzimas proteolíticas producidas en las células de la granulosa; oxitocina y relaxina.
Después de la liberación del óvulo, los capilares resultantes crecen rápidamente en la cavidad del folículo. Las células de la granulosa sufren luteinización: el volumen del citoplasma aumenta en ellas y se forman inclusiones lipídicas-L G, que interactúan con los receptores de proteínas de las células de la granulosa, estimulan el proceso de su luteinización. Este proceso conduce a la formación del cuerpo lúteo.
El cuerpo lúteo es una glándula endocrina transitoria que funciona durante 14 días, independientemente de la duración del ciclo menstrual. En ausencia de embarazo, el cuerpo lúteo retrocede.
