Antibióticos para gastritis y úlcera duodenal

A finales del siglo XX. se dio un paso significativo hacia cambios en los principios del tratamiento de la úlcera péptica (UP). El éxito de los enfoques terapéuticos modernos se asocia principalmente con el uso de nuevos fármacos antisecretores y esquemas de erradicación de Helicobacter pylori (HP).

A finales del siglo XX. se dio un paso significativo hacia cambios en los principios del tratamiento de la úlcera péptica (UP). El éxito de los enfoques modernos de la terapia se asocia principalmente con el uso de nuevos fármacos antisecretores y esquemas de erradicación. Helicobacter pylori (NR). Actualmente, la farmacoterapia de la UP incluye más de 500 fármacos diferentes y alrededor de 1000 de sus combinaciones. El concepto moderno del tratamiento de la UPP prevé tácticas terapéuticas activas, que incluyen regímenes de medicamentos de múltiples componentes y el uso a largo plazo de medicamentos de acuerdo con las indicaciones.

Un componente importante de la farmacoterapia moderna de la úlcera péptica es la ausencia de diferencias fundamentales en los enfoques del tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales. Los principios fundamentales de la terapia para la enfermedad de úlcera péptica son:

• influencia sobre factores de agresión y/o protección;
• terapia etiológica;
• corrección del tratamiento farmacológico teniendo en cuenta las enfermedades concomitantes;
• características individuales del paciente (edad, peso corporal, tolerabilidad de los medicamentos utilizados, actividad, es decir, la capacidad de servirse a sí mismo);
• capacidad financiera del paciente.
• Las direcciones principales en el tratamiento de la úlcera péptica durante una exacerbación incluyen:
• tratamiento etiológico;
• modo de tratamiento;
• comida sana
• tratamiento farmacológico;
• medicina herbaria;
• uso de aguas minerales;
• tratamiento fisioterapéutico;
• tratamiento tópico de las úlceras que no cicatrizan durante mucho tiempo.

Actualmente, en la patogenia de la UPP, especialmente de las úlceras duodenales, se concede gran importancia al agente infeccioso – H. pylori. Los datos epidemiológicos obtenidos en varios países indican que el 100% de las úlceras duodenales y más del 80% de las úlceras con localización en el estómago están asociadas a la persistencia de NH.

Muchos estudios confirman que la terapia anti-Helicobacter conduce a una disminución en la frecuencia de recurrencia de úlcera gástrica (GU) y úlcera duodenal (DU). La estrategia para el tratamiento de la UP mediante la erradicación de la infección por HP tiene innegables ventajas sobre la terapia con todos los grupos de fármacos antiulcerosos, ya que proporciona una remisión de la enfermedad a largo plazo y, posiblemente, una curación completa. La terapia anti-Helicobacter está bien estudiada de acuerdo con los estándares de la medicina basada en la evidencia [8]. Enfoques modernos para el diagnóstico y tratamiento de infecciones. H. pylorique cumplen con los requisitos de la medicina basada en la evidencia se reflejan en el documento final del segundo Consenso de Maastricht, adoptado en septiembre de 2000. Las principales diferencias entre el documento actual y el acuerdo de hace cinco años son varios puntos importantes [5].

• Primer tratamiento para la infección H. pylori, y en consecuencia, las enfermedades asociadas a ella, son responsabilidad de un médico general, y no de un gastroenterólogo especialista, como se aceptaba anteriormente. La competencia del gastroenterólogo incluye solo aquellos casos en los que el tratamiento de la enfermedad, incluido el uso de terapia de segunda línea, no tuvo éxito, así como los casos que claramente requieren la intervención de un especialista.
• Por primera vez, se ha introducido un tratamiento en dos etapas: al elegir un régimen de primera línea, el médico debe planificar inmediatamente una terapia de respaldo al mismo tiempo.
• Se recomienda utilizar la terapia anti-Helicobacter en pacientes con dispepsia funcional, así como en los casos en que se planifique una terapia a largo plazo con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
• Se recomienda a los pacientes con úlcera duodenal no complicada que prescriban solo los cursos recomendados de terapia contra Helicobacter, sin el uso posterior de medicamentos antisecretores.

El criterio principal para elegir la terapia anti-Helicobacter es su eficacia esperada, proporcionando un alto porcentaje de erradicación (más del 80%).

Reglas y recomendaciones de la Asociación Gastroenterológica Rusa para el tratamiento de la infección por HP para el uso de la terapia anti-Helicobacter.

• Si el régimen de tratamiento utilizado no permitió lograr la erradicación, no debe repetirse según este régimen.
• Si el régimen utilizado no condujo a la erradicación, esto significa que la bacteria ha adquirido resistencia a uno de los componentes del régimen de tratamiento.
• Si el uso de uno y luego otro régimen de tratamiento no conduce a la erradicación, entonces se debe determinar la sensibilidad de la cepa HP a todo el espectro de antibióticos utilizados.

La adopción por parte de la Asociación Rusa de Gastroenterología en 1998 de las recomendaciones nacionales para el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori y la familiarización masiva de los médicos con ellas aún no ha llevado a una reducción en el número de errores estratégicos y tácticos al determinar las indicaciones para la erradicación. y elegir regímenes anti-H pylori adecuados (ver Tabla 1) [4].

Tabla 1. Errores en el tratamiento de la infección por HP

1. No se realiza durante la remisión de BU
2. No se realiza por complicaciones
3. No se realiza después de la resección gástrica por cáncer
4. No administrado a los familiares de pacientes con cáncer de estómago

1. Regímenes duales bloqueadores de los receptores de histamina H2 + metronidazol
2. Negativa a prescribir antibióticos.
3. Designación de un fármaco antibacteriano, más a menudo metronidazol.
4. Inhibidores de la bomba de protones rara vez utilizados

¿Qué debe saber un médico al iniciar una terapia anti-Helicobacter? Todo médico general, especialmente aquellos con más de cinco años de experiencia, probablemente tendrá que superar alguna barrera psicológica antes de prescribir antibióticos a un paciente con úlcera péptica. Hasta la fecha, gastroenterólogos y terapeutas aún tienen actitudes diferentes hacia la terapia anti-Helicobacter en UPP. Se requiere una estricta adherencia al régimen de tratamiento anti-Helicobacter [10]. Su eficacia ha sido probada, corresponden a las características de HP y la farmacocinética de los medicamentos, y también se conocen los efectos secundarios de dicha terapia.

Es mejor no realizar la terapia anti-Helicobacter en absoluto que realizarla incorrectamente, ya que en este caso se desarrolla rápidamente la resistencia de HP a una serie de componentes. En este sentido, se debe informar al paciente en detalle sobre el próximo tratamiento y obtener su consentimiento para cooperar con el médico. También es importante valorar las posibilidades materiales del paciente. Debe saber que debido al costoso tratamiento único, será posible lograr una remisión estable en pacientes con úlcera duodenal en el 70-80% de los casos, y en DU, en el 50-60%, lo que en última instancia es rentable.

¿Qué esquema de erradicación elegir? Si hay una úlcera estomacal o una úlcera duodenal en el contexto de una mayor producción de ácido, se debe dar preferencia a los esquemas clásicos de tres componentes basados ​​​​en un bloqueador de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, etc.). Entonces es posible cambiar a una dosis única de PPI sin medicamentos antibacterianos. No debe usar esquemas que contengan nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol), si en la anamnesis los medicamentos de este grupo se recetaron para otras indicaciones.

Actualmente en Rusia hay un fuerte aumento en el número de cepas de HP resistentes a los nitroimidazoles [2, 9]. Teniendo esto en cuenta, la búsqueda de regímenes de erradicación de HP más efectivos parece ser una tarea urgente en la actualidad. Por ello, en los últimos años ha habido un interés creciente por el uso de macrólidos en el tratamiento de enfermedades asociadas a HP. Numerosos trabajos han demostrado la eficacia del uso de antibióticos macrólidos para el tratamiento de la HP. Estos medicamentos tienen una alta capacidad de penetración en las células, se liberan intensamente en las membranas mucosas (SO), lo que aumenta su eficacia contra HP. Además, los antibióticos macrólidos tienen menos contraindicaciones y efectos secundarios, tienen un mayor porcentaje de erradicación que las tetraciclinas, que también pueden acumularse en las células [11]. Una característica de la infección por HP es que se acompaña de hiperacidez.

En este sentido, la mayoría de los antibióticos macrólidos se someten a una hidrólisis mejorada y no se pueden utilizar. La excepción es la claritromicina, que es resistente al ácido clorhídrico [11].

Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue desarrollar nuevos esquemas para la terapia de erradicación de la úlcera duodenal asociada con H. pylori, utilizando omeprazol (O), así como una combinación de amoxicilina (A) y claritromicina (K). Usamos el siguiente régimen de erradicación: ultop (omeprazol) 20 mg dos veces al día + fromilid (claritromicina) 500 mg dos veces al día + chiconcil (amoxicilina) 1000 mg dos veces al día, un ciclo de siete días. La erradicación fue del 90%. El estudio demostró que el uso de fromilid (claritromicina) es efectivo y apropiado en los regímenes de terapia anti-Helicobacter que utilizan IBP.

Los datos de numerosos estudios y los resultados de su metanálisis llevaron a la conclusión de que la inclusión de fármacos antisecretores en los regímenes de erradicación de HP no solo mejora la erradicación de HP cuando se combina con antibióticos, sino que también acelera la cicatrización de la úlcera y permite eliminar rápidamente los síntomas de la dispepsia ulcerosa. En cuanto a los mecanismos específicos para aumentar la efectividad de la erradicación debido al uso de medicamentos antisecretores, en primer lugar, con un aumento en el pH del contenido gástrico, el indicador de la concentración mínima inhibitoria de antibióticos (MIC) disminuye y , en consecuencia, su eficacia aumenta. Además, aumenta la viscosidad del jugo gástrico y la concentración del antibiótico en el contenido gástrico, lo que aumenta el tiempo de exposición de los fármacos antibacterianos a las bacterias. H. pylori [once]. Hemos estudiado la efectividad de ultop (omeprazol) – pH> 11 del contenido gástrico con una dosis única de 4 mg durante 20-12 horas (ver Figura 14).

Sin embargo, los IBP de primera generación no satisfacen por completo las necesidades prácticas de los médicos. Se convierten lentamente en una forma activa y crean el efecto antisecretor máximo para la erradicación solo entre el quinto y el octavo día de tratamiento. Otros medicamentos de esta clase incluyen lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Se unen a las enzimas de la pared celular de las células parietales – H+, K+ -ATPasa, y son los agentes más potentes que controlan la producción de ácido gástrico.

Con la ayuda de la pHmetría en voluntarios HP negativos, se estudió el efecto de una nueva forma de dosificación de alce MAPSE. Después de un ciclo de tratamiento con este fármaco, el efecto antisecretor

durante el día fue aún más pronunciado que con el uso de pantoprazol [9]. Sin embargo, las compañías farmacéuticas, continuando con la búsqueda de nuevos agentes antisecretores más efectivos, crearon un nuevo medicamento: Nexium. El efecto antisecretor de Nexium es superior en gravedad, velocidad de aparición y duración de la exposición al efecto similar del omeprazol en dosis estándar de 20 y 40 mg, pantoprazol 40 mg y lansoprazol 30 mg [8].

En relación con lo anterior, un nuevo IBP, pariet (rabeprazol) es de gran interés [3]. Pariet 40 mg una vez al día o 20 mg cada 12 horas se recomienda en el tratamiento de GU y DPC El fármaco antisecretor y antibacteriano de acción rápida más eficaz en los regímenes de erradicación es pariet 20 mg dos veces al día. No es necesario prescribirlo siete días antes del inicio del tratamiento con antibióticos, como en el caso de otros IBP, ya que se logra un efecto antisecretor confiable ya en el primer día de tratamiento (según las recomendaciones de la Asociación Gastroenterológica Rusa).

Desafortunadamente, la presencia de resistencia a los antibióticos en algunos pacientes está obligando a los investigadores a desarrollar opciones de tratamiento alternativas para los pacientes que padecen úlcera péptica asociada con H. pylori.

Así, hemos estudiado la eficacia de esquemas de erradicación con el uso de fármacos antibacterianos de reserva. El mejor resultado de erradicación (90%) se logró con el esquema: de-nol 240 mg dos veces al día, 14 días + tetraciclina 1 g/día y furazolidona 200 mg dos veces al día, siete días.

Muy a menudo surge la pregunta de la necesidad de una terapia de erradicación en pacientes ancianos y seniles. Hasta la fecha, esto se puede atribuir a que con la persistencia prolongada de HP, se desarrolla metaplasia intestinal y atrofia de la mucosa gástrica, y aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma gástrico. Las características relacionadas con la edad de la actividad enzimática y los procesos atróficos en la mucosa del tracto gastrointestinal también cambian la tasa de biotransformación del fármaco y alteran su absorción. Se ha observado que la concentración de ranitidina aumenta en pacientes mayores de 60 años con patología concomitante de la región hepatopancreatobiliar [1].

El “talón de Aquiles” del tratamiento conservador de la úlcera péptica es, como sabéis, una elevada tasa de complicaciones. Se ha demostrado que la erradicación de HP previene por completo las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica. Por lo tanto, en el curso de cuatro grandes estudios, se estudió el curso de la enfermedad de úlcera péptica en pacientes en quienes se manifestaba por sangrado (ver Figura 2). Como se puede ver a partir de los datos presentados, cualquier otro tipo de tratamiento no excluye el riesgo de volver a sangrar: dentro de un año después del sangrado anterior, recurre en aproximadamente uno de cada tres pacientes. En el caso de la erradicación de HP, el sangrado no se repite en absoluto (ver Figura 2).

La evaluación de la eficacia de la erradicación se lleva a cabo después de la finalización del tratamiento y tiene como objetivo identificar formas vegetativas y coccal. H. pylori. Las “Recomendaciones” definen claramente el esquema para llevar a cabo esta etapa de diagnóstico:

• tiempo: no antes de cuatro a seis semanas después del final del curso de la terapia anti-helicobacter, o después del tratamiento de enfermedades concomitantes con cualquier antibiótico o agente antisecretor;
• el diagnóstico de erradicación se realiza utilizando al menos dos de estos métodos de diagnóstico, y utilizando métodos que permitan detectar directamente las bacterias en el material de biopsia (bacteriológico, histológico, ureasa). Es necesario estudiar dos biopsias del cuerpo del estómago y una biopsia del antro.

No debe subestimarse el papel de los antiácidos en el tratamiento de la UPP y la úlcera duodenal. Estos medicamentos, conocidos desde la antigüedad, reducen la acidez del jugo gástrico debido a la interacción química con el ácido en la cavidad del estómago. Se da preferencia a los antiácidos no absorbibles: almagel, maalox, phosphalugel, talcid, rutacid. En caso de agudización de UPP y úlcera duodenal utilizamos rutacid a dosis de 500 mg tres veces al día + un comprimido al acostarse en tratamiento complejo. En el contexto de tomar este remedio, los síntomas de dispepsia gástrica desaparecieron.

al final del primer o segundo día de tratamiento. A pesar de la introducción de los inhibidores modernos de la secreción gástrica en la práctica médica, los antiácidos siguen siendo importantes como tratamiento eficaz para los pacientes con úlcera gástrica y úlcera duodenal.

Como resultado del tratamiento, se debe lograr una remisión clínica y endoscópica completa, con resultados negativos de las pruebas de HP.

Cabe señalar que muy rara vez nos encontramos con casos en los que el paciente tiene una úlcera aislada. El tratamiento de la comorbilidad se asocia con una serie de problemas.

A veces la terapia conservadora es ineficaz. Esto puede deberse a dos factores: el curso a menudo recurrente de la enfermedad ulcerosa péptica y la formación de úlceras gastroduodenales refractarias. El análisis reveló las causas de las recurrencias frecuentes durante la UP, estas son la infección por HP, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, la presencia de complicaciones de la UP en la historia, así como el bajo cumplimiento. Los factores enumerados anteriormente, así como el síndrome de Zollinger-Ellison latente, pueden actuar como factores que contribuyen a la formación de úlceras gastroduodenales refractarias.

En conclusión, se debe enfatizar una vez más la extrema importancia del desarrollo de estándares nacionales para el tratamiento de la UPP y la úlcera duodenal y su pronta introducción en la práctica del médico general y del gastroenterólogo. Al evaluar la relación costo/efectividad se obtuvieron importantes argumentos a favor del tratamiento anti-Helicobacter. La PU está muy extendida y se caracteriza por un curso recurrente crónico. erradicación H. pylori reduce los costos tanto directos como indirectos en UPP, al mismo tiempo que elimina la necesidad de costosos tratamientos de mantenimiento con medicamentos antisecretores, reduce el riesgo de reagudizaciones, complicaciones y, en algunos casos, tratamiento quirúrgico.

Por lo tanto, la terapia farmacológica moderna de la úlcera duodenal y la UPP puede garantizar un curso libre de recaídas de estas enfermedades y salvar a los pacientes de complicaciones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tratamiento ambulatorio es suficiente. El éxito de la terapia depende no solo del nombramiento de la combinación óptima de medicamentos, sino también, en gran medida, de su implementación con la participación del paciente.

Literatura.

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IV Maev, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor de la Universidad Médica Estatal de Moscú, Moscú

La mayoría de las úlceras pépticas sanan si se suprime adecuadamente la producción de ácido clorhídrico o, si la causa de la úlcera es la bacteria Helicobacter pylori, si se suprime la infección. De lo contrario, la úlcera péptica reaparecerá regularmente. Para el tratamiento se utilizan fármacos de diferentes grupos, principalmente antibióticos para la erradicación de microbios, así como fármacos que suprimen la secreción ácida y protegen la mucosa en combinación con una dieta terapéutica.

Terapia de úlcera péptica: conceptos básicos

La estrategia de tratamiento de la úlcera péptica se basará en dos áreas clave:

• reducir el nivel de influencia de factores hostiles, como la síntesis excesiva de ácido clorhídrico por células específicas en la pared del estómago y suprimir la actividad de la bacteria H. pylori;
• aumentar activamente la síntesis de factores protectores en el tracto digestivo.

Se considera que los objetivos de la terapia de la úlcera péptica son la eliminación de todos los síntomas desagradables, la curación de las úlceras pépticas, la prevención de las recaídas y la prevención o el tratamiento de las complicaciones.

Un punto adicional en el tratamiento de la úlcera péptica, los médicos consideran la corrección de la dieta, la eliminación de los factores irritantes que estimulan la síntesis de ácido clorhídrico e inhiben la actividad de los factores protectores. ¿Qué fármacos se utilizan en la terapia?

Eliminación de la bacteria H. pylori

Todas las úlceras asociadas con la presencia de la bacteria H. pylori deben tratarse con antibióticos en combinación con medicamentos adicionales. El objetivo principal del tratamiento es erradicar la infección. Si las bacterias peligrosas se eliminan por completo, se restaura la resistencia normal de la mucosa gástrica, puede protegerse activamente de factores externos negativos. Con respecto a otras opciones de tratamiento, ya no es necesario un tratamiento de mantenimiento para prevenir la reaparición de úlceras después de que la bacteria se haya eliminado por completo.

¿Qué antibióticos se utilizan?

Aunque H. pylori es sensible a muchos tipos de antibióticos en el laboratorio, su entorno en la mucosa gástrica dificulta su tratamiento. Los médicos tienen el estándar de oro de la erradicación, que consiste en dos semanas de terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones para suprimir la síntesis de ácido y proteger la mucosa gástrica, junto con dos antibióticos, amoxicilina y claritromicina. Cuando el tratamiento se sigue meticulosamente, la tasa de curación es de al menos 90-95%.

Pero muchos pacientes tienen problemas con este tratamiento porque puede requerir tomar hasta ocho tabletas al día. Los antibióticos se combinan con otros medicamentos, lo que hace que aproximadamente el 20 % de las personas que reciben terapia triple experimenten efectos secundarios como náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza e infecciones por hongos. Esto se debe al hecho de que los antibióticos no son medicamentos seguros, también tienen efectos negativos.

Actualmente se están desarrollando esquemas más simples. Por ejemplo, se están desarrollando píldoras combinadas que contienen antibióticos y medicamentos adicionales en una sola píldora, lo que requiere que los pacientes tomen solo dos píldoras al día.

Medicamentos que inhiben la síntesis de ácido

Varios tipos de medicamentos reducen la producción de ácido clorhídrico, que causa úlceras. Los antiácidos neutralizan el ácido existente, tienen un efecto pronunciado en la curación de las úlceras estomacales y duodenales. Sin embargo, estos medicamentos son tomados por los pacientes en dosis relativamente altas, incluso después de cierto tiempo después de las comidas y antes de acostarse, y pueden causar efectos secundarios. El principal efecto secundario de los antiácidos que contienen magnesio es la diarrea.

Un grupo de bloqueadores de los receptores H2: estos medicamentos reducen la producción de ácido clorhídrico al bloquear el receptor H2 en las células parietales secretoras de ácido ubicadas en la mucosa gástrica. La molécula de histamina se inserta en el receptor H2 como una llave en una cerradura. Estos medicamentos bloquean el “ojo de la cerradura”, inhibiendo la síntesis activa de ácido. Los medicamentos más comúnmente utilizados para tratar las úlceras gástricas y duodenales incluyen cimetidina, ranitidina o famotidina, nizatidina. Los bloqueadores de los receptores H2 son relativamente seguros. La elección del fármaco debe estar determinada por el costo, el horario de dosificación, la conveniencia y las posibles interacciones farmacológicas.

¿Qué más se usa en el tratamiento de las úlceras?

Los inhibidores de la bomba de protones se usan para tratar las úlceras. Estos medicamentos bloquean la acción de las células en el revestimiento del estómago que utilizan el hidrógeno necesario para producir ácido estomacal, lo que detiene por completo la producción de ácido y permite que la úlcera se cure. Estos mismos medicamentos también se usan en combinación con antibióticos para erradicar bacterias. También previenen las úlceras gastroduodenales asociadas con la toma de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Estos agentes generalmente son bien tolerados por la mayoría de los pacientes, pero algunas personas pueden desarrollar efectos secundarios como dolor de cabeza, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas y sarpullido.

Todos los inhibidores de la bomba de protones que tratan las úlceras tienen una acción muy similar, no hay evidencia concluyente de que uno de ellos sea significativamente más efectivo que el otro. Estos incluyen omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol. Se diferencian en la forma en que el hígado los descompone y en sus interacciones con los medicamentos. La absorción de algunos medicamentos en el cuerpo depende de la presencia de ácido en el estómago y, debido a que estos medicamentos son tan efectivos para reducir la producción de ácido estomacal, pueden interferir con el funcionamiento de otros medicamentos.

¿Es necesaria una dieta para el tratamiento?

Para reducir la frecuencia de los efectos secundarios y reducir la irritación de la mucosa cuando la úlcera está cicatrizando, se indica una dieta moderada y no irritante. Además, en el contexto de tomar ciertos medicamentos, es necesario excluir ciertos alimentos y platos de los alimentos. Esto es importante para que la efectividad de la terapia no disminuya y el efecto terapéutico se logre más rápido. Vale la pena renunciar a los alimentos picantes y grasosos, a los alimentos muy calientes y al exceso de especias y productos químicos alimentarios. El paciente recibe recomendaciones dietéticas específicas del médico.