La artritis psoriásica (APs) ocupa un lugar especial entre las formas graves de la enfermedad, ya que empeora significativamente la calidad de vida y el estado funcional de los pacientes. La enfermedad es progresiva y puede conducir a la discapacidad de los pacientes. La prevalencia de la APs en los pacientes es muy variable, y su evaluación exacta es difícil debido a las mínimas manifestaciones clínicas de la enfermedad al inicio, así como a la aparición en algunos pacientes (alrededor del 15%) de las manifestaciones clínicas de la psoriasis solo después de la articulación. daño. Ocurriendo a cualquier edad, PsA a menudo conduce a una limitación de la actividad funcional, el desarrollo de graves molestias físicas y psicológicas en los pacientes. Si no se tratan, algunos pacientes pueden desarrollar una inflamación persistente con daño articular progresivo, lo que puede provocar limitaciones físicas graves y discapacidad. Es por ello que el diagnóstico precoz por parte del reumatólogo y la selección del tratamiento adecuado son cruciales. Por lo tanto, la APs es un problema médico y socioeconómico importante, que tiene un efecto adverso en la salud física y psicoemocional de los pacientes, a menudo en una edad laboral joven.
Palabras clave: artritis psoriásica, psoriasis, formas clínicas de psoriasis, tratamiento.
Diagnóstico de artritis psoriásica sin manifestaciones cutáneas de la enfermedad.
NV Batkaeva, I.Yu. Donchenko, EA Batkaev
Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia, Moscú
La artritis psoriásica ocupa un lugar especial entre las formas graves de la enfermedad, ya que empeora significativamente la calidad de vida y la función física de los pacientes. La enfermedad es progresiva y puede conducir a la incapacidad del paciente. La prevalencia de la artritis psoriásica en los pacientes varía significativamente y su evaluación precisa es difícil debido a las manifestaciones clínicas mínimas del inicio de la enfermedad, así como a las manifestaciones clínicas de psoriasis en algunos pacientes (alrededor del 15%) solo después de la enfermedad articular. Al surgir a cualquier edad, la artritis psoriásica a menudo conduce a una limitación funcional y al desarrollo de malestar físico y psicológico expresado en los pacientes. Si no se trata, en algunos pacientes se puede desarrollar una inflamación persistente con daño articular progresivo, lo que puede provocar limitaciones funcionales graves y discapacidad. Es por ello que el diagnóstico precoz por parte del reumatólogo y la selección del tratamiento adecuado son cruciales. Por lo tanto, la artritis psoriásica es un importante problema médico y socioeconómico, que tiene un impacto adverso en la salud física y psicoemocional de los pacientes, a menudo en una edad laboral joven.
Palabras clave: artritis psoriásica, psoriasis, formas clínicas de psoriasis, terapia.
Para citar: Batkaeva NV, Donchenko I.Yu., Batkaev EA Diagnóstico de artritis psoriásica sin manifestaciones cutáneas de la enfermedad. RMJ. revisión médica. 2019;12:36–38.
Para cita: Diagnóstico de artritis psoriásica sin manifestaciones cutáneas de la enfermedad. cáncer de mama. Revisión médica. 2019;3(12):36-38.
El artículo presenta las características del diagnóstico de la artritis psoriásica sin manifestaciones cutáneas.
introducción
Según las estadísticas oficiales (Rosstat), alrededor del 2 % de la población rusa padece diversas formas de psoriasis, y la proporción de psoriasis entre la incidencia total de enfermedades de la piel alcanza el 15 %. En la psoriasis, a menudo hay una lesión inflamatoria crónica incapacitante progresiva del sistema musculoesquelético, la artritis psoriásica (APs), cuya prevalencia varía ampliamente, del 6 al 42%.
Según estudios, la incidencia de PsA en diferentes países es de 3-8 casos por cada 100 mil habitantes, la prevalencia es de 0,001 a 1,5%. En 2013, la incidencia general en la Federación Rusa entre adultos y niños alcanzó los 12,4 casos por 100 1 habitantes [30]. Dadas las dificultades del diagnóstico precoz, así como la presencia de molestias articulares en el XNUMX% de los pacientes con psoriasis, se puede suponer que la prevalencia real de APs es mucho mayor.
Según nuestros estudios previos, en una cohorte hospitalaria de pacientes con formas graves de psoriasis (n=890), se registró APs en el 34% de los casos [2]. Se identificaron enfermedades concomitantes en el 61% de los examinados con psoriasis. Con mayor frecuencia en los pacientes incluidos en el estudio, se registraron enfermedades cardiovasculares, en el 68,5%. Además, en los hombres con PsA la hipertensión arterial se produjo 1,2 veces más que en las mujeres. La mayor incidencia de enfermedad coronaria en pacientes con APs fue en mujeres: 15,4%.
Hay datos en la literatura sobre la predisposición hereditaria al desarrollo de psoriasis y APs: más del 40% de los pacientes con APs tienen familiares cercanos que padecen estas enfermedades.
Cuadro clínico
La APs pertenece a un subgrupo de espondiloartritis periférica, cuyo cuadro clínico está dominado por artritis, entesitis, tenosinovitis y dactilitis, a menudo en combinación con lesiones del esqueleto axial [3]. En la mayoría de los pacientes (70 %), las manifestaciones cutáneas de la psoriasis preceden al daño articular, en el 20 %, simultáneamente, y en el 15–20 %, la PsA precede a las primeras manifestaciones clínicas de la psoriasis [4]. No hubo correlación entre la gravedad de la psoriasis y la APs.
Formas clínicas de PsA:
La forma distal se caracteriza por una lesión predominante de las articulaciones interfalángicas distales (DMJJ) de manos y pies. La clásica lesión aislada de DMFS de manos y/o pies se observa en el 5% de los pacientes con APs. La participación de DMFS, junto con otras articulaciones, a menudo se observa en otras variantes clínicas de PsA.
La mono u oligoartritis asimétrica se observa en la mayoría (hasta el 70 %) de los pacientes con APs. La rodilla, la muñeca, el tobillo, el codo y las articulaciones interfalángicas proximales de las manos y los pies, las articulaciones metatarsofalángicas y las articulaciones metacarpofalángicas suelen estar afectadas, y el número total de articulaciones inflamadas no supera las 4. La poliartritis simétrica (forma similar a la reumatoide) ocurre en 15-20% de los pacientes con APs. Se caracteriza por la afectación de regiones articulares pares, como en la artritis reumatoide. Es común ver poliartritis asimétrica de 5 o más articulaciones.
La espondilitis psoriásica es una lesión predominante de la columna vertebral. Se caracteriza por una lesión inflamatoria de la columna vertebral, articulaciones sacroilíacas, como en la espondilitis anquilosante, a menudo (alrededor del 50% de los casos) se combina con artritis periférica, rara vez (2-4% de los casos) se observa espondilitis aislada.
La artritis mutilante es una forma clínica rara de PsA. Se observa en el 5% de los pacientes, caracterizado por una reabsorción generalizada de las superficies articulares (osteólisis) con acortamiento de los dedos y / o pies con la formación de “deformidad telescópica”, acortamiento, subluxaciones multidireccionales de los dedos de las extremidades. Al mismo tiempo, la osteólisis local (limitada) de las superficies articulares puede desarrollarse en todas las variantes clínicas de APs.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de APs se basa en los criterios CASPAR desarrollados por W. Taylor et al. en 2006 [5]. Estos criterios mostraron alta sensibilidad y especificidad (0,987 y 0,914, respectivamente) en etapas tempranas y tardías. De acuerdo con ellos, los pacientes deben tener signos de enfermedad inflamatoria articular, que incluyen artritis, entesitis, espondilitis, así como 3 o más puntos de las cinco categorías presentadas en la Tabla 1.
La psoriasis y la APs pertenecen al grupo de enfermedades mediadas por células T, cuya patogenia es la activación de la inmunidad celular en la piel y el líquido sinovial con hiperproducción y desequilibrio de citocinas clave (proinflamatorias y antiinflamatorias), que incluyen factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1, 1b, 6, 12, 17, 23 y quimiocinas [6], por lo tanto, los pacientes con formas graves de psoriasis, especialmente con PsA, necesitan terapia antiinflamatoria sistémica y dirigida a largo plazo, incluida la uso de antiinflamatorios básicos y modernos medicamentos biológicos modificados genéticamente. Por lo tanto, el diagnóstico correcto y oportuno de daño articular y patología comórbida es extremadamente
importante.
La siguiente es una descripción de una observación clínica en el departamento de diagnóstico clínico del Centro de Dermatovenereología y Cosmetología de Moscú de la sucursal de Kolomensky en 2019.
Observacion clinica
El paciente D., de 11 años, acudió a consulta con quejas de erupciones en la piel del tronco, extremidades superiores e inferiores sin sensaciones subjetivas.
Historia de la enfermedad actual. Según su madre, se encuentra enferma desde los cinco años, cuando apareció por primera vez un dolor en el talón derecho de rápida progresión, por lo que acudieron al reumatólogo del lugar de residencia, donde le diagnosticaron artritis reumatoide juvenil. . En 2012 presentó dolor e inflamación en las articulaciones del hombro, codo, tobillo y muñeca, no recibió el tratamiento adecuado. En 2013, fue consultada por primera vez en el NIIR que lleva el nombre de V.I. VIRGINIA. Nasonova, donde se le diagnosticó artritis reumatoide juvenil y se le indicó terapia con metilprednisolona a dosis de 4 mg/día, la cual recibió hasta diciembre de 2015. La paciente también recibió terapia básica con metotrexato 10-12,5. Durante los primeros dos años, la terapia tuvo un efecto positivo, pero desde que se redujo la dosis de glucocorticoides (GCS), las quejas anteriores comenzaron a retomar con mayor manifestación en diciembre de 2015 (asociadas con la abolición de GCS). Por lo tanto, teniendo en cuenta la gravedad del estado de la niña, el inicio temprano de la enfermedad, el pronóstico desfavorable, la deficiencia funcional, la alta actividad clínica y de laboratorio, la niña fue hospitalizada para un examen clínico y de laboratorio completo y para decidir la corrección de la terapia. La naturaleza progresiva de la enfermedad, la refractariedad a la terapia en curso, la variante clínica de la enfermedad fueron la justificación para prescribir un fármaco biológico modificado genéticamente, y las características clínicas de la enfermedad hicieron posible elegir el inhibidor de la coestimulación de linfocitos T abatacept como un alternativa preferida a razón de 10 mg/kg por infusión. El 19.05.2016 de mayo de 300, en el departamento de pediatría del Centro de Dermatovenereología y Cosmetología de Moscú, se inició la terapia con abatacept a una dosis de 2016 mg por infusión con buena tolerancia y un efecto inicial positivo. Posteriormente, recibió terapia regularmente hasta noviembre de 2016. Por primera vez, se notó la aparición de erupciones en la piel de las manos y los pies en noviembre de 2017, por lo que se cancelaron el metotrexato y el abatacept, en diciembre se reanudaron las infusiones de abatacept. después del alivio de la dermatitis. Las siguientes hospitalizaciones fueron en febrero de 2018 y febrero de 2019. La última hospitalización en mayo de 15 en el NIIR que lleva el nombre de A.I. VIRGINIA. Nasonova, donde la terapia con metotrexato 500 mg s / c, abatacept por vía intravenosa a una dosis de 2 mg se llevó a cabo con una dinámica positiva en forma de mejoría de la marcha, mayor rango de movimiento en las articulaciones, cambios exudativos reducidos en las articulaciones, mejora muscular tono. Se observa una verdadera exacerbación del proceso patológico de la piel desde hace 500 meses, para la artritis toma terapia: abatacept 1 mg por infusión 15 r./mes, metotrexato 1 mg/semana. yo/m XNUMX frotar/semana Debido a la prevalencia del proceso de la piel, se postuló al Centro de Dermatovenereología y Cosmetología de Moscú, sucursal de Kolomna.
Historia de vida del paciente. Niña de 1er embarazo fisiológico, que transcurrió satisfactoriamente, de 1er parto espontáneo de urgencia. psicomotor
desarrollo por edad. Las condiciones de vida son satisfactorias. Las comidas son regulares.
Enfermedades previas: infecciones virales respiratorias agudas raras. Infecciones infantiles: varicela en 2012. No hubo heridos ni operaciones. Enfermedades asociadas: artritis reumatoide juvenil.
Las vacunas preventivas antes de la enfermedad se realizaron de acuerdo con el calendario de edad, no hubo reacciones a ellas. Prueba de Mantoux 23.10.2018/XNUMX/XNUMX: negativo.
La anamnesia alergológica y epidemiológica no está cargada. Tuberculosis, sífilis, tumores malignos, enfermedad mental niega. Herencia: no agobiada.
Datos objetivos del examen: el estado general es satisfactorio. La conciencia es clara. La posición del paciente en el momento del examen está activa. El físico es normosténico. Altura 164 cm, peso 52 kg, temperatura corporal 36,6 °C, pulso 75 lpm, rítmico, presión arterial 110/85 mm Hg. Arte. Examen de órganos y sistemas: sin características.
Exámenes de laboratorio e instrumentales
Un aumento en el nivel de plaquetas en la sangre (440 × 10 9 / l a una tasa de 150–390 × 10 9 / l), monocitos (0,75 × 10 9 / l a una tasa de 0,09–0,6 × 10 9 / l), fosfatasa alcalina (306 U/L a razón de hasta 300 U/L), factor reumatoideo (849 IU/ml a razón de 0-15 IU/mL), anticuerpos contra el péptido cíclico citrulado (>300 U /mL a razón de 0-5 U /l) desde el 27.05.2019.
ECG del 27.05.2019/51/66: cambio de marcapasos de auricular inferior a sinusal. Frecuencia cardíaca 1-XNUMX lpm. Posición normal del eje eléctrico del corazón. Síndrome de repolarización temprana de los ventrículos. Violación de los procesos de repolarización de los ventrículos. Violación de los procesos de repolarización miocárdica en la pared inferior del ventrículo izquierdo. En la derivación VXNUMX, el complejo QRS aparece como un QS. En la posición de pie, el ritmo es sinusal.
Radiografía de manos y pies distales a partir del 27.05.2019/XNUMX/XNUMX: los tejidos blandos no se modifican. Osteoporosis periarticular. Algunos quistes y erosiones únicas en las muñecas. Los espacios de las articulaciones individuales de las muñecas se estrechan. Deformidad de huesos individuales de las muñecas. Conclusión: Imagen radiográfica de artritis erosiva crónica con predominio de cambios en los huesos de las muñecas.
Radiografía de la columna cervical a partir del 27.05.2019/XNUMX/XNUMX: los tejidos blandos no se modifican. Lordosis fisiológica alisada. Los espacios de los discos intervertebrales no se estrechan. Las plataformas de apoyo de los cuerpos vertebrales son uniformes. La estructura del tejido óseo no cambia. Conclusión: no hay cambios estructurales en la columna cervical.
estatus local. El proceso patológico de la piel es agudamente inflamatorio y generalizado. Se localiza en la piel de la pared anterior del abdomen, la superficie extensora de los codos, la superficie anterior de los muslos, la superficie extensora de las rodillas. Está representado por pápulas rosadas, de hasta 0,1 cm de tamaño, que se fusionan en placas rosadas infiltradas, de forma redonda, con límites claros, con descamación plateada en la superficie. La tríada psoriásica es positiva. Dermografismo rojo. Las membranas mucosas visibles son rosadas, limpias. Las placas ungueales de las manos tienen impresiones puntuales del tipo “dedal”, las placas ungueales de los pies no se modifican. Deformación de la muñeca, pequeñas articulaciones de las manos, rodillas, tobillos, pequeñas articulaciones de los pies.
Consulta del profesor Batkaev E.A.. del 31.07.2019. Diagnóstico: “Psoriasis, una forma común. Artritis psoriásica. Recomendado: interna enterosorbente natural de producción nacional 0,25 g 2 r./día 30 minutos antes de las comidas por 10 días, cetirizina 15 gotas 1 r./día por 10 días, loción externa con betametasona + ácido salicílico 2 r./día por 10 días . En el contexto de la terapia, la erupción se resolvió en manchas de hiperpigmentación posinflamatoria, ahora el paciente está bajo observación de un reumatólogo.
Conclusión
Así, observamos un paciente con manifestación de PsA con síndrome articular (poliarticular) en lugar de cutáneo, con inicio de la enfermedad a una edad temprana, naturaleza rápidamente progresiva, erosiones articulares, con actividad de laboratorio pronunciada, refractario a la terapia en curso y la necesidad para el tratamiento activo.
En los últimos 20 años, se ha acumulado suficiente evidencia de que la APs es erosiva y deformante en el 40-60% de los pacientes con daño articular que se manifiesta en los primeros años de la enfermedad [7].
En particular, M. Haroon [8] et al. demostró la gran importancia del tratamiento precoz de los pacientes con psoriasis a un reumatólogo para el diagnóstico de APs. Los estudios en un grupo de 283 pacientes con psoriasis mostraron que un retraso en contactar a un reumatólogo incluso durante 6 meses. desde el inicio de los síntomas es un factor desfavorable para el desarrollo de erosiones, artritis mutilantes, sacroilitis y un deterioro de la calidad de vida y posterior pronóstico de la enfermedad.
Por lo tanto, se debe recordar que la psoriasis y la APs pertenecen a la misma enfermedad, y las manifestaciones cutáneas no siempre preceden al síndrome articular, esto es importante para el diagnóstico oportuno y la selección de la terapia adecuada.
Según las estadísticas, entre los pacientes que sufren de psoriasis, el 5-7% desarrollan artritis. La razón de su aparición no se entiende completamente. Al mismo tiempo, no existe una conexión clara entre las lesiones cutáneas y la aparición de inflamación. La artritis psoriásica puede afectar los pies, los codos, las caderas, los hombros y las rodillas, así como las manos y los dedos. Para comenzar el tratamiento y obtener un diagnóstico preciso, debe buscar ayuda médica.
La información de esta sección no debe utilizarse para el autodiagnóstico o el autotratamiento. En caso de dolor u otra exacerbación de la enfermedad, solo el médico tratante debe prescribir pruebas de diagnóstico. Para el diagnóstico y tratamiento adecuado, debe contactar a un especialista.
síntomas
La artritis psoriásica se asemeja a la artritis reumatoide en sus características clínicas. Se caracteriza por daño articular asimétrico y el desarrollo gradual de la enfermedad. En las primeras etapas del inicio de la patología, se observa al paciente:
- debilidad severa, aumento de la fatiga;
- pérdida de peso;
- la aparición de hinchazón de los dedos, pies y luego rodillas;
- enrojecimiento de la piel alrededor de las áreas afectadas;
- malestar que empeora por la noche y en el descanso.
Con el tiempo, en los pacientes que padecen artritis psoriásica, se producen deformidades visibles de las articulaciones, el dolor se vuelve más intenso y prácticamente no desaparece. Además, aparece rigidez en los movimientos, hasta una completa restricción de la movilidad. Debido al hecho de que la enfermedad provoca una violación de la densidad y la elasticidad de los ligamentos, los pacientes a menudo experimentan dislocaciones multidireccionales.
En el 80% de los casos, hay signos de daño en las placas ungueales. En la mayoría de los pacientes se encuentran manifestaciones cutáneas de la psoriasis (descamación de la piel, aparición de placas que provocan picor). Su presencia simplifica enormemente el diagnóstico. La enfermedad también se caracteriza por daños en las articulaciones intervertebrales, lo que provoca fuertes dolores de espalda y rigidez de movimientos.
razones
La artritis psoriásica siempre se desarrolla en el contexto de la psoriasis. Los factores que contribuyen a la aparición de esta enfermedad no se conocen del todo. En la medicina moderna, hay dos formas principales de la enfermedad, cuyas causas difieren entre sí.
La psoriasis del primer tipo se asocia con una predisposición hereditaria. En el corazón de la patología hay varios factores negativos a la vez, entre los que se denominan:
- cambios inmunológicos;
- violación de procesos metabólicos en el cuerpo;
- Trastornos endocrinos y neurológicos.
Este tipo de enfermedad ocurre en aproximadamente el 65% de los pacientes y generalmente se manifiesta a una edad temprana, de 18 a 25 años.
La psoriasis tipo II no tiene una predisposición genética. Ocurre a menudo en personas mayores de 40 años. Las razones en este caso pueden ser:
- enfermedades infecciosas;
- VIH;
- dermatitis alérgica
- lesiones fúngicas;
- liquen;
- infección de herpes;
- daños mecánicos en la piel (arañazos, quemaduras térmicas, picaduras de insectos y animales, cicatrices).
Los médicos también notan la conexión entre el desarrollo de la psoriasis, contra la cual se produce la artritis, con rayos X y radiación ultravioleta. Entonces, las quemaduras solares en casi el 5% de los casos son las causas de la aparición de la patología.
¿Qué médico trata la artritis psoriásica?
El diagnóstico final en caso de sospecha del desarrollo de la enfermedad lo realiza un reumatólogo. También puede necesitar ayuda de médicos como:
