La artritis psoriásica (artropatía psoriásica) es una enfermedad inflamatoria crónicamente progresiva de las articulaciones, columna vertebral, entesis, que tiene una relación patogénica con la psoriasis.
La enfermedad se incluye en el grupo de las espondiloartritis seronegativas.
Epidemiología
La psoriasis ocurre en 1-3% de la población con igual prevalencia en hombres y mujeres. Aproximadamente el 48% de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica, generalmente en el grupo de edad de 25 a 55 años.
Etiopatogenia
No se han establecido causas fiables de la psoriasis. Recientemente, la psoriasis y la artritis psoriásica se han considerado síntomas clínicos del proceso sistémico general en la enfermedad psoriásica.
Los mecanismos etiopatogénicos de la aparición de la artritis psoriásica son similares a los de la psoriasis cutánea.
Bajo la influencia de diversos factores desfavorables, en individuos predispuestos se forman queratinocitos defectuosos, que tienen propiedades antigénicas para la piel y la capacidad de activar las defensas inmunitarias locales. El papel principal en la patogenia de la sinovitis y los cambios destructivos en las articulaciones pertenece al factor de necrosis tumoral α, que activa las células endoteliales, estimula la proliferación de fibroblastos, activa los osteoclastos y estimula la producción de colagenasa.
La aparición de una reacción inmunitaria va acompañada de la eliminación de una cierta cantidad de antígenos del cuerpo y el daño continuo a nuevas estructuras celulares, la formación de autoantígenos y la subsiguiente reacción autoinmune. Se desarrolla la autodestrucción de los propios tejidos por los linfocitos citotóxicos. Los complejos inmunes formados y circulantes contribuyen al mantenimiento y progresión de la inflamación por complejos inmunes.
Cuadro clínico
En el 70% de los pacientes, el síndrome articular se diagnostica después del desarrollo de manifestaciones cutáneas de la psoriasis, en el 15-20% de los pacientes, el daño articular ocurre antes que el daño cutáneo (en algunos episodios durante varios años), en el 10% de los pacientes, el daño articular y los síndromes de la piel se detectan simultáneamente.
La enfermedad se puede caracterizar por un inicio diferente (agudo, subagudo, gradual). Muy a menudo, la enfermedad comienza con síntomas prodrómicos: malestar general, debilidad inmotivada, aumento de la fatiga, trastornos del sueño, dolor articular y muscular migratorio, a veces con fiebre inmotivada y pérdida de peso.
En el inicio agudo, los síntomas clínicos se asemejan a los de la artritis séptica o un ataque agudo de gota.
El paciente está preocupado por un dolor intenso durante todo el día, acompañado de rigidez local o general en las articulaciones, que son clínicamente difíciles de distinguir de las manifestaciones reumáticas. Hay un aumento en la temperatura corporal a números subfebriles.
En el 30% de los pacientes, las manifestaciones articulares aumentan gradualmente, con predominio de cambios proliferativos. Durante mucho tiempo, la movilidad normal de las articulaciones puede permanecer dentro del rango normal o caracterizarse por una ligera limitación.
Características de las manifestaciones clínicas de la artritis psoriásica, a las que debe prestar atención:
– “síntoma del rábano”: las articulaciones interfalángicas distales de las manos y los pies se hinchan con un color púrpura-púrpura;
– artritis de los dedos Ι de manos y pies;
– forma “axial” de daño a las articulaciones de las manos y los pies: daño simultáneo en un dedo de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, acompañado por la propagación de la inflamación a las vainas de los tendones de los dedos flexores, hinchazón de tejidos blandos y un color púrpura-púrpura característico de la piel en el área de las articulaciones afectadas, el llamado “síntoma de salchicha”;
– Bursitis de Aquiles, bursitis subcalcánea, acompañada de dolor en los talones (talalgia);
– entesopatía (dolor en los lugares de unión de ligamentos y tendones);
– participación en el proceso patológico de las articulaciones con movilidad limitada (esternoclavicular, acromioclavicular);
– osteólisis de las articulaciones de las manos y los pies con la aparición de mutilación (artritis desfigurante);
– Signos radiográficos de sacroilitis asimétrica y espondilitis.
Formas clínicas de la artritis psoriásica:
1. La forma severa se caracteriza por el desarrollo de artritis generalizada, espondilitis anquilosante con deformidad espinal severa, artritis erosiva múltiple, destrucción de las epífisis de los huesos en dos o más articulaciones, insuficiencia funcional de las articulaciones de grado ΙΙ o ΙΙΙ, fiebre severa y agotamiento, daño a los órganos internos, progresión rápida de la psoriasis, el grado máximo de actividad durante 3 meses o más.
La presencia de dos o más de estas manifestaciones confirman la forma severa de la enfermedad.
2. La forma habitual se caracteriza por la aparición de cambios inflamatorios en un número limitado de articulaciones, el desarrollo de sacroilitis con la posible propagación de la inflamación a las secciones suprayacentes de la columna vertebral, pero sin su insuficiencia funcional. Los cambios destructivos se forman en articulaciones individuales y se caracterizan por una progresión lenta, los trastornos viscerales ocurren sin trastornos funcionales de los órganos afectados. El grado de actividad del proceso inflamatorio se expresa mínima o moderadamente, las manifestaciones cutáneas se parecen a focos psoriásicos típicos locales o generalizados.
3. La forma maligna se observa exclusivamente en varones menores de 35 años y se caracteriza por artritis generalizada con exudación intensa, espondiloartritis, adenopatías generalizadas y numerosas visceritis. La enfermedad es especialmente grave y difícil de tratar.
4. La combinación de artritis psoriásica con enfermedades difusas del tejido conjuntivo, reumatismo, enfermedad de Reiter y gota son extremadamente raras.
Variantes clínicas y anatómicas del daño articular en la psoriasis:
Según la gravedad de las manifestaciones inflamatorias, existen:
1. Fase activa: mínima; moderado; el grado máximo de actividad.
Los trastornos funcionales de las articulaciones se dividen en grados ΙΙΙ.
Según el predominio de los síntomas clínicos, se distinguen 5 subtipos de artritis psoriásica:
1. Oligoartritis asimétrica (representa el 70% de todos los casos de manifestación de artritis psoriásica).
2. La artritis de las articulaciones interfalángicas distales es una de las manifestaciones características de la enfermedad, que a menudo se acompaña de daños en otras articulaciones.
3. Artritis reumatoide simétrica: caracterizada por una lesión predominante de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de los dedos.
4. La artritis mutilante (con deformidad significativa de las articulaciones) se caracteriza por una artritis destructiva grave de las extremidades distales, principalmente dedos de los pies y manos. En este caso, se desarrolla osteólisis, los dedos se acortan gradualmente debido a deformaciones en las articulaciones. Una forma similar de artritis psoriásica a menudo se desarrolla con daño a la columna vertebral.
5. La espondilitis psoriásica se detecta en el 40-45% de los pacientes ya menudo se combina con artritis periférica.
En la gran mayoría de los casos, la artritis psoriásica ocurre sin daño a los órganos internos, pero las manifestaciones sistémicas son posibles: daño a los ojos (conjuntivitis, iridociclitis), daño renal (nefropatía, muy raramente amiloidosis), en formas severas y malignas – miocarditis, endocarditis, hepatitis, linfadenopatía, síndrome de Raynaud, polineuritis.
diagnósticos
No existen pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar la artritis psoriásica.
En la analítica general de sangre se detecta aumento de la velocidad de sedimentación globular, leucocitosis y anemia hipocrómica. En el 40-60% de los pacientes, los biomarcadores inflamatorios (ESR, CRP y otros) permanecen dentro de los valores de referencia.
Se realiza un examen de rayos X para identificar la gravedad de las lesiones articulares y determinar la etapa de rayos X de la enfermedad.
Criterios de diagnóstico para el daño articular en la psoriasis (Mathies et al. (1974)):
1. Daño en las articulaciones interfalángicas distales de manos y pies.
2. Compromiso simultáneo en el proceso de las articulaciones metacarpofalángicas (metasofalángicas), interfalángicas proximales y distales en el mismo dedo (“lesión axial”).
3. Daño relativamente rápido en las articulaciones de los pies, incluido el dedo gordo del pie.
5. La presencia de placas psoriásicas o lesiones ungueales características de la psoriasis (síntoma de dedal, empañamiento de las placas ungueales, su estría longitudinal o transversal), confirmada por examen dermatológico.
6. Psoriasis en familiares de 1er grado de parentesco.
7. Resultado negativo para factor reumatoide.
8. Manifestaciones radiológicas: osteólisis con desplazamiento de estructuras óseas a lo largo de diferentes ejes, superposiciones periósticas, ausencia de osteoporosis epifisaria.
9. Signos clínicos o radiológicos de sacroilitis.
10. Signos de rayos X de espondilitis: osificaciones paravertebrales rugosas (calcificaciones).
El diagnóstico de artritis psoriásica se considera confirmado ante la presencia de 3 criterios siendo obligatoria la presencia del 5º y 6º u 8º criterio. Con una detección confiable del factor reumatoide, para verificar el diagnóstico, es necesario tener 5 de cualquier criterio con la presencia obligatoria de los criterios 9 y 10.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la artritis psoriásica se realiza con artritis reumatoide, enfermedad de Reiter, espondilitis anquilosante (enfermedad de Bekhterev), artritis que tiene una relación patogénica con enfermedades inflamatorias del intestino, artrosis, espondiloartropatía indiferenciada.
tratamiento
En el corazón de las medidas terapéuticas debe estar el enfoque no solo en reducir la actividad del proceso, sino también necesariamente en interrumpir o reducir la progresión de la enfermedad, previniendo la disfunción persistente del sistema musculoesquelético.
El tratamiento farmacológico está representado por dos áreas principales: el tratamiento estándar (fármacos modificadores de los síntomas y fármacos modificadores de la enfermedad) y la terapia con productos farmacéuticos biológicos modificados genéticamente.
Los medicamentos que modifican los síntomas son de acción rápida y se dirigen a la inflamación, el dolor y la rigidez, pero no afectan la tasa de progresión de la enfermedad.
La acción de los fármacos modificadores de la enfermedad debe asegurar la eliminación o reducción significativa de la inflamación inmune; este grupo de fármacos pertenece a los fármacos patogénicos. Tienen la capacidad de inducir la remisión de la artritis psoriásica o detener la tasa de destrucción de las articulaciones afectadas.
Los medicamentos modificadores de los síntomas incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticosteroides.
Los productos farmacéuticos modificadores de la enfermedad (básicos) incluyen derivados de salasa, preparaciones de oro, productos farmacéuticos citostáticos e inmunosupresores.
Los productos farmacéuticos biológicos modificados genéticamente (terapia anti-citocinas con anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral-α) se utilizan para tratar a los pacientes con artritis psoriásica progresiva activa.
La terapia sintomática tiene como objetivo mejorar las propiedades reológicas de la sangre.
De los métodos de tratamiento fisioterapéuticos, se realizan sesiones de fotoquimioterapia, magnetoterapia láser, balneoterapia, ejercicios de fisioterapia.
Con la formación de deformidades graves en las articulaciones con la formación de anquilosis – artroplastia articular.
Signos de un resultado satisfactorio en el tratamiento:
– reducción del número de articulaciones inflamadas e hinchadas;
– reducir la gravedad de la progresión de la artritis psoriásica.
Prevención
Los pacientes con artritis psoriásica y familiares de primer grado de parientes que tienen un mayor riesgo de psoriasis necesitan observación dispensaria a largo plazo, durante la cual es necesario considerar en detalle los problemas de diagnóstico temprano, inicio oportuno de farmacoterapia intensiva, asesoramiento por médicos de diversas especialidades, empleo racional, desarrollo de eventos de rehabilitación, orientación profesional.
La artritis psoriásica es una espondiloartropatía Descripción general de las espondiloartropatías seronegativas Las espondiloartropatías seronegativas (espondiloartropatías seronegativas) se caracterizan por una serie de manifestaciones clínicas comunes (p. ej., dolor de espalda, desarrollo de uveítis, síntomas gastrointestinales y artritis inflamatoria crónica, que se desarrollan en pacientes con lesiones psoriásicas de la piel o las uñas La artritis suele ser asimétrica, en algunas formas se ven afectadas las articulaciones interfalángicas distales El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos El tratamiento incluye el uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) y agentes biológicos
La artritis psoriásica se desarrolla en aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados con psoriasis Psoriasis La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, más a menudo acompañada por la formación de pápulas y placas eritematosas con límites claros y escamas plateadas en la superficie. en el desarrollo de la enfermedad. Lee mas. La prevalencia de la enfermedad es mayor entre los pacientes con sida. El riesgo aumenta en pacientes con presencia del antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) o algunos otros alelos específicos y en sus familias. No se han estudiado la etiología y la patogenia de la artritis psoriásica.
Las manifestaciones clínicas
La psoriasis de la piel o las uñas puede preceder a la artritis o desarrollarse después de que ocurra. La gravedad de la enfermedad articular a menudo no se corresponde con la gravedad de las lesiones cutáneas. Además, el paciente puede no reconocer lesiones cutáneas localizadas en el cuero cabelludo, en los pliegues de los glúteos o en el ombligo.
Especialmente característica es la lesión de las articulaciones interfalángicas distales (DMFS) de manos y pies. A menudo, las articulaciones grandes y pequeñas se ven afectadas asimétricamente, incl. articulaciones sacroilíacas y espinales. Los síntomas de las articulaciones y la piel pueden disminuir o empeorar al mismo tiempo. La inflamación de los dedos de las manos y/o los pies puede causar cambios en los dedos de los pies que no son comunes en pacientes con AR. Artritis reumatoide (AR) La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones. Los cambios patológicos en la AR están mediados por citocinas, quimiocinas y metaloproteinasas. Lee mas. Los nódulos reumatoides están ausentes. Por lo general, las remisiones de la artritis ocurren con más frecuencia, más rápido y son más completas que en la AR, pero se puede desarrollar artritis crónica con deformidad articular grave. Es posible la aparición de artritis mutiladora (cambios destructivos en múltiples articulaciones de la mano y deformidad de los dedos – “dedo telescópico”).
La entesopatía (inflamación del lugar donde el tendón se une al hueso; por ejemplo, entesopatía del tendón de Aquiles, epicóndilos cubitales, procesos de las vértebras, tendinitis rotuliana) puede desarrollarse y causar dolor.
Puede haber dolor de espalda. Esto suele ir acompañado de la aparición de sindesmofitos vertebrales asimétricos.
diagnósticos
Factor reumatoideo (FR)
La artritis psoriásica se considera en todos los pacientes con psoriasis y artritis. Dichos pacientes deben ser examinados en busca de signos mínimos de psoriasis (incluidos los llamados clavos dedal) y preguntados sobre posibles casos de psoriasis en familiares. Dado que la psoriasis puede estar latente o desarrollarse después del inicio de la artritis, se debe descartar la artritis psoriásica en todo paciente con artritis seronegativa, especialmente si se acompaña de asimetría y afectación de la parte inferior de la columna. Los pacientes con sospecha de artritis psoriásica deben someterse a pruebas de RF. En casos raros, los resultados del examen de RF pueden ser positivos. Sin embargo, la presencia de anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) es un indicador muy específico de artritis reumatoide Artritis reumatoide (AR) La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones. Los cambios patológicos en la AR están mediados por citocinas, quimiocinas y metaloproteinasas. Leer más y faltantes en la artritis psoriásica.
La artritis psoriásica se diagnostica clínicamente, excluyendo enfermedades con un cuadro clínico similar. Los cambios radiológicos típicos en la artritis psoriásica incluyen lesiones de las articulaciones interfalángicas distales, reabsorción de las falanges distales, desarrollo de artritis mutilante, destrucción extensa, una reacción proliferativa, subluxaciones de articulaciones grandes y pequeñas, lesiones en los dedos en forma de salchicha.
tratamiento
Tratamiento de la artritis con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, especialmente metotrexato) y agentes biológicos (antagonistas del factor de necrosis tumoral [TNF]-alfa, ustikenumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept y apremilast)
El tratamiento de la artritis psoriásica está dirigido a controlar las manifestaciones de la piel Tratamiento La psoriasis es una enfermedad inflamatoria que se acompaña con mayor frecuencia de la formación de pápulas y placas eritematosas con límites claros y escamas plateadas en la superficie. en el desarrollo de la enfermedad. Obtenga más información sobre cómo reducir la inflamación de las articulaciones. Los principios de la terapia con medicamentos son similares a los de la artritis reumatoide (AR) La artritis reumatoide (AR) La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones. Los cambios patológicos en la AR están mediados por citocinas, quimiocinas y metaloproteinasas. Lea más, especialmente FARME FARME tradicionales (FARME) La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones. Los cambios patológicos en la AR están mediados por citocinas, quimiocinas y metaloproteinasas. Lea más sobre el metotrexato. El uso de hidroxicloroquina no es deseable porque existe evidencia de que puede causar dermatitis exfoliativa o exacerbar la psoriasis. Puede mejorar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones. Los cambios patológicos en la AR están mediados por citocinas, quimiocinas y metaloproteinasas. Leer más , ciclosporina, inhibidores de TNF-alfa, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept y apremilast (ver Agentes biológicos Productos biológicos modificados genéticamente La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones. Cambios patológicos en la AR está mediada por citocinas, quimiocinas y metaloproteinasas Leer más). Los antagonistas de TNF-alfa han demostrado ser particularmente efectivos. (Consulte también la actualización de recomendaciones de un grupo de trabajo internacional de 2017 para el tratamiento de la espondiloartritis axial y la espondiloartritis periférica, especialmente la artritis psoriásica).
Ustekinumab es un antagonista de la interleucina-12 (IL-12) y la IL-23. La dosis recomendada es de 45 mg sc inmediatamente y 4 semanas después (dosis de carga), seguida de 45 mg cada 12 semanas. Para pacientes que pesan > 100 kg, la dosis es de 90 mg por vía subcutánea. Las reacciones adversas son similares a las de otros agentes biológicos Productos biológicos modificados genéticamente La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones. Los cambios patológicos en la AR están mediados por citocinas, quimiocinas y metaloproteinasas. Lee mas.
Secukinumab es un inhibidor de IL-17. Secukinumab se administra en una dosis de 150 mg por vía subcutánea en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y, a partir de entonces, cada 4 semanas. Sin una dosis de carga (semanal), secukinumab se administra en una dosis de 150 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Si los pacientes continúan en la etapa activa de la artritis psoriásica, se debe considerar una dosis de 300 mg. Secukinumab se puede utilizar con o sin metotrexato. Los efectos secundarios incluyen urticaria, infecciones de las vías respiratorias superiores, infecciones fúngicas asociadas con Candida, diarrea, culebrilla y enfermedad inflamatoria intestinal.
Ixekizumab es un inhibidor de IL-17A. Está indicado en pacientes adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que son candidatos a fototerapia o sistémica, y en pacientes adultos con artritis psoriásica activa. Puede usarse solo o en combinación con DMARD estándar (p. ej., metotrexato). La dosis es de 160 mg por vía subcutánea (dos inyecciones de 80 mg) seguidas inmediatamente de 80 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Ixekizumab aumenta el riesgo de infecciones fúngicas y de las vías respiratorias superiores y se asocia con el empeoramiento de los síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tofacitinib es un inhibidor oral de la Janus quinasa (JAK). Se prescribe para adultos con artritis psoriásica activa que no toleran el metotrexato u otros FARME, o que tienen una respuesta inadecuada al tratamiento. La dosis es de 5 mg por vía oral dos veces al día. Dosis de liberación sostenida: 11 mg por vía oral una vez al día. Los posibles efectos negativos incluyen el riesgo de infección, en particular la reactivación del virus varicela-zoster, aumento de los niveles de creatinina, neutropenia e hiperlipidemia.
Abatacept es un antígeno soluble sintetizado 4 (CTLA-4) e inmunoglobulina asociada a linfocitos T citotóxicos. Está indicado para pacientes adultos con artritis psoriásica activa y puede usarse con o sin FARME no biológicos (p. ej., metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, leflunomida). Se puede utilizar como infusión intravenosa o inyección subcutánea. Para infusión intravenosa, dependiendo del peso, se recomiendan las siguientes dosis: 500 mg para pacientes que pesen 100 kg. Después de la dosis inicial, se debe administrar abatacept a las 2 y 4 semanas y, a partir de entonces, cada 4 semanas. La dosis por inyección subcutánea es de 125 mg una vez a la semana. Los efectos secundarios incluyen toxicidad pulmonar, susceptibilidad a infecciones, dolor de cabeza, URTI (infección del tracto respiratorio superior), dolor de garganta y náuseas.
Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4. La dosis inicial es de 10 mg po una vez al día, ajustada a una dosis de mantenimiento de 1 mg po dos veces al día, según se tolere. Los efectos secundarios incluyen diarrea, náuseas, dolor de cabeza, depresión y pérdida de peso.
Disposiciones principales
La artritis psoriásica es una espondiloartropatía crónica que ocurre en pacientes con psoriasis; sin embargo, la psoriasis puede ser leve o no reconocida, o aún no desarrollada.
La artritis suele ser asimétrica, involucra articulaciones grandes y pequeñas (incluidas las articulaciones axiales) y tiende a afectar las articulaciones interfalángicas distales de los pulgares y los dedos de los pies con más frecuencia que otras.
El diagnóstico se basa en datos clínicos.
Tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y agentes biológicos.
