a) ejemplo de historia de caso. Una mujer de 33 años acudió al médico con psoriasis que no había sido tratada durante unos 20 años. Además de la psoriasis en placas, tenía psoriasis inversa. En este caso, los esteroides tópicos de ultra alta potencia y el calcipotriol no fueron efectivos. El paciente es remitido para tratamiento ultravioleta B (UVB) de espectro estrecho.
Típica psoriasis en placas en codos y antebrazos Psoriasis inversa en los pliegues debajo de las glándulas mamarias en el paciente que se muestra en la figura anterior
b) Prevalencia (epidemiología):
• La psoriasis en placas afecta al 1-2% de la población de nuestro país. Una historia familiar indica una predisposición a la enfermedad. Si ambos padres tienen psoriasis, la incidencia de psoriasis en niños supera el 50%. Si uno de los padres está enfermo, la frecuencia de psoriasis en los niños es del 16,4%. Otros estudios muestran que el 36-71% de los pacientes con psoriasis tienen un familiar que también padece psoriasis.
• Raca: la incidencia es mayor en Europa del Este y países escandinavos.
• Género: no se encontraron diferencias de género.
• Edad: La primera aparición de placas ocurre en dos picos de edad. El primero se registra en personas de 16 a 22 años, y el segundo, a la edad de 57 a 60 años.
• Factores de riesgo: antecedentes familiares, tabaquismo y alcohol.
c) Etiología (causas), patogenia (patología):
• Enfermedad de la piel inmunomediada en la que las células T juegan un papel importante en la patogénesis.
• Las células de Langerhans (células presentadoras de antígenos en la piel) migran de la piel a los ganglios linfáticos regionales donde activan las células T que migran a la piel y liberan citocinas.
• Las citocinas son responsables de la hiperproliferación epidérmica y vascular y de los efectos proinflamatorios.
psoriasis Psoriasis en placa con forma de anillo Psoriasis en placas con inflamación severa y eritema severo Psoriasis en placas con escamas plateadas en un hombre negro Psoriasis de rodilla con hiperpigmentación posinflamatoria en un hombre hispano Psoriasis en placas en región sacra y pliegue interglúteo Placas psoriásicas gruesas en manos y abdomen. Psoriasis del cuero cabelludo
d) Clinica. Se han descrito muchas formas y localizaciones de la psoriasis. Según el consenso de la Academia Estadounidense de Dermatología (AAD), se han utilizado nueve categorías para describir la psoriasis.
• Psoriasis en placas (80-90% de los pacientes con psoriasis).
• Psoriasis del cuero cabelludo.
• Psoriasis en gotas.
• Psoriasis inversa.
• Psoriasis palmoplantar.
• Psoriasis eritrodérmica
• Psoriasis pustular – localizada y generalizada.
• Psoriasis ungueal.
• Artritis psoriásica.
Localización típica: codos, rodillas, extremidades, tronco, cuero cabelludo, cara, orejas, manos, plantas, zonas genitales e intertriginosas, uñas.
1. Soriasis en placas:
• Escamas blancas sobre una base elevada eritematosa con márgenes bien definidos. El grosor y el tamaño de las escamas son diferentes.
• Los pacientes de piel oscura tienen escamas plateadas sobre una base hiperpigmentada.
• Signo de Auspitz positivo: la descamación de la escama provoca un sangrado puntiforme en la superficie de la placa.
• Localización típica: codos y rodillas, así como otras superficies extensoras. Se pueden observar placas “de la cabeza a los pies”, incluido el tronco.
• Las lesiones tienden a ser simétricas.
• Las placas pueden tener forma de anillo sin erupción central.
• La aparición de placas en el lugar de la lesión se conoce como fenómeno de Koebner.
2. Psoriasis del cuero cabelludo:
• Se pueden ver placas en la línea del cabello y alrededor de las orejas.
• El grosor y el tamaño de las placas son diferentes, como en la psoriasis en placas.
3. Psoriasis Guttata:
• Placas pequeñas y redondas que parecen gotas de agua.
• Localización típica: tronco y extremidades, pero pueden afectarse la cara y el cuello.
• Por lo general, se desarrolla después de una faringitis estreptocócica u otra infección bacteriana. Este es uno de los tipos de psoriasis que se presenta en la infancia.
psoriasis Psoriasis en gotas en una niña de 11 años que desarrolló dos semanas después de una faringitis estreptocócica. Presta atención a las típicas erupciones en forma de lágrima en la mano del niño Manchas de color rosa-rojo (salmón) con psoriasis guttata en un niño de siete años con lesiones pronunciadas en cuello, aurícula y cuero cabelludo Psoriasis en gotas en una niña de seis años después de una faringitis estreptocócica. Tenga en cuenta las placas en forma de lágrima en la parte posterior Psoriasis inversa entre las glándulas mamarias Psoriasis inversa en la ingle Psoriasis palmar-plantar con eritema, pústulas y “lagunas purulentas” en un hombre de 31 años. Tenga en cuenta las manchas y pápulas marrones, la piel escamosa y las pústulas que son típicas de la afección. Los esteroides tópicos de alta potencia son ineficaces. Dado que la enfermedad causaba dolor al caminar, se prescribió una terapia sistémica. Esta condición se considera como una forma localizada de psoriasis pustulosa. A. Psoriasis palmar-plantar con pustulosis en manos en una mujer de 62 años de 3 meses de evolución.
B. Tenga en cuenta el eritema, la descamación, las pápulas marrones y las pústulas típicas de esta afección, que se considera una forma localizada de psoriasis pustulosa.
4. Psoriasis inversa:
• Visto en áreas intertriginosas como axilas, ingles, pliegues submamarios y pliegue glúteo. En pacientes obesos, puede ocurrir en la parte inferior del abdomen o en los pliegues de grasa.
• El nombre “inverso” indica que los focos no se encuentran en las superficies extensoras, sino en los pliegues de la piel.
• La característica morfológica de tales focos es una descamación leve o casi imperceptible.
• El color suele variar de rosa a rojo, pero las personas de piel oscura pueden experimentar hiperpigmentación de las lesiones.
5. Psoriasis de palmas y plantas (palmo-plantar):
• Las lesiones se observan en palmas y plantas, pero también pueden localizarse en otras zonas de manos y pies.
• Las lesiones son similares a placas, vesiculares o pustulosas. Puede haber descamación de la piel en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
6. Psoriasis eritrodérmica:
• La psoriasis eritrodérmica suele ser generalizada y eritematosa.
• Hay placas y eritema o eritrodermia con descamación como psoriasis pustulosa.
• Una lesión diseminada puede interferir con funciones importantes de la piel, lo que resulta en una emergencia dermatológica que requiere hospitalización y fluidos intravenosos.
7.Psoriasis pustulosa:
• La psoriasis pustulosa se divide en tipos localizados y generalizados.
• En el tipo generalizado, la piel primero se torna roja y sensible, con signos y síntomas como dolor de cabeza, fiebre, escalofríos, artralgia, malestar general, anorexia y náuseas. La descamación que se observa en forma generalizada puede interferir con funciones importantes de la piel, lo que lleva a la deshidratación y la sepsis. Esta emergencia dermatológica requiere hospitalización, preferentemente con vigilancia constante del estado del paciente y buenos cuidados de enfermería, así como fluidos intravenosos.
• Distribución típica de las lesiones: superficies de flexión y área anogenital. En la cara, los focos se observan con menos frecuencia. Pueden desarrollarse pústulas en la lengua y debajo de las uñas, lo que provoca disfagia y lisis ungueal.
• En la forma generalizada, a las pocas horas aparecen pústulas superficiales agrupadas no foliculares de 2-3 mm de tamaño. En un día, las pústulas se unen para formar “islas de pus” que se encogen y se desprenden, dejando una superficie lisa y eritematosa donde se pueden formar nuevos grupos de pústulas. Estos episodios de pustulación duran varios días o semanas y provocan un marcado malestar y agotamiento en el paciente. I [después de la resolución de los elementos pustulares, la mayoría de los síntomas sistémicos también desaparecen. Sin embargo, el paciente puede estar aún en estado eritrodérmico y persisten lesiones residuales1.
8. Psoriasis en las uñas:
• El daño de las uñas en la psoriasis provoca picaduras, onicólisis, queratosis subungueal, astillas hemorrágicas, manchas de aceite y pérdida de las uñas.
9. Artritis psoriásica:
• Oligoartritis asimétrica: una lesión típica de las articulaciones de manos, pies y rodillas. Tal artritis puede ser simétrica, asemejándose a la artritis reumatoide. La afectación de las articulaciones interfalángicas distales es rara. Se puede desarrollar inflamación (entesopatía) donde los ligamentos se unen al hueso.
psoriasis Psoriasis eritrodérmica que afecta a la mayor parte de la superficie corporal Psoriasis pustulosa en la espalda que ocurrió después de suspender la prednisona Psoriasis pustulosa localizada en la ingle Psoriasis pustulosa generalizada en un paciente de 47 años con fiebre, exfoliación y deshidratación. La condición descrita se observa en el paciente por vigésima vez. Puntos psoriásicos en la placa de la uña. Forma lineal de erupciones psoriásicas en el brazo como manifestación del fenómeno de Koebner
d) La severidad de la psoriasis:
• Los pacientes con lesiones superiores al 5% de la superficie corporal, o con afectación de las palmas de las manos, las plantas de los pies, la cabeza, el cuello o los genitales, se definen como psoriasis de moderada a grave. La palma humana corresponde a aproximadamente el 1% de la superficie del cuerpo, lo que puede usarse para estimar el área de daño en la superficie del cuerpo.
• En algunos casos, la artritis isoriásica, incluso con compromiso cutáneo limitado, requiere una terapia sistémica intensiva.
f) Pruebas de enfermedades. Rara vez se necesitan estudios de laboratorio. En casos atípicos se utiliza la trepanobiopsia por punción. La biopsia por afeitado no es adecuada para el examen histológico. En caso de psoriasis pustulosa, es preferible la biopsia con trépano de la zona perifocal de la pústula con fresa de 4 mm de diámetro.
g) Diagnóstico diferencial de la psoriasis:
• El linfoma cutáneo de células T a veces se presenta con placas de tipo psoriásico. En la mayoría de los casos, la distribución de las lesiones y los cambios ungueales en la psoriasis ayudan a diferenciar estas enfermedades. Si la diferenciación es difícil, una biopsia con aguja puede ayudar.
• El liquen plano también es un trastorno papuloescamoso, con lesiones localizadas predominantemente en las superficies flexoras y alrededor de las muñecas y los tobillos, más que en los codos y las rodillas.
• El liquen simple crónico es una placa hiperqueratósica con liquenificación. El número de placas en esta enfermedad es menor que en la psoriasis, y suelen localizarse en la nuca, tobillo, muñeca o miembro inferior. La liquenificación suele ser más pronunciada que las escamas gruesas; además siempre se nota el picor.
• El eccema numular se caracteriza por placas numulares. Se localizan principalmente en las extremidades inferiores y no suelen ser tan gruesas como las psoriásicas. El eccema numular también puede ir acompañado de vesículas y ampollas. La psoriasis se caracteriza por la distribución de las lesiones y, a menudo, incluye cambios en las uñas.
• La pitiriasis rosada es un proceso autolimitado que también provoca placas papuloescamosas. Estas placas son menos queratósicas y tienen descamación en forma de collar. Con liquen rosado, a menudo se observa placa materna.
• La dermatitis seborreica del cuero cabelludo, especialmente la grave, puede parecerse en muchos aspectos a la psoriasis de esta localización. La psoriasis generalmente se caracteriza por placas más gruesas en el cuero cabelludo que a menudo cruzan la línea del cabello. Tanto con la seborrea como con la psoriasis, las aurículas pueden verse afectadas. En ambas condiciones, los esteroides tópicos son efectivos.
• La sífilis es el “gran imitador” y la sífilis secundaria puede presentarse con erupciones papuloescamosas que se asemejan a las psoriásicas. La sífilis secundaria a menudo afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, y la prueba rápida de reagina plasmática (RPR) no treponémica es positiva.
• La dermatofitosis de piel lisa en casos típicos está representada por placas anulares con resolución en el centro. Las erupciones en la psoriasis también pueden tener una resolución central. En la dermatofitosis de piel lisa, suele haber menos placas que en la psoriasis, sin embargo, solo un estudio con KOH permite identificar elementos del hongo y distinguir definitivamente entre estas condiciones. La dermatofitosis de la piel lisa o la dermatofitosis inguinal pueden parecerse a la psoriasis inversa en áreas intertriginosas.
• La candidiasis cutánea en áreas intertriginosas también puede parecerse a la psoriasis inversa.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica del cuerpo, acompañada de una lesión cutánea predominante con la formación de manchas y placas eritematosas que tienen límites claros y escamas plateadas en la superficie.
El curso de esta enfermedad se caracteriza por la presencia de períodos de exacerbación y remisión (reducción de las manifestaciones sintomáticas). Desafortunadamente, la medicina aún no ha identificado la causa exacta y confiable de la psoriasis, pero se ve claramente el factor hereditario que, en combinación con los factores desencadenantes, contribuye al momento inicial para la aparición de esta enfermedad. Se ha revelado una conexión entre la aparición de psoriasis y los antígenos del sistema HLA.
Entre el 1 y el 5% de la población mundial padece esta enfermedad tan desagradable, y las personas de piel clara tienen mayor riesgo de desarrollar psoriasis que los negros.
La enfermedad puede manifestarse a cualquier edad, pero se consideran críticos los períodos de 20 a 30 años y de 50 a 60 años.
¡Importante! La psoriasis no es contagiosa para los demás, pero trae molestias al propio paciente, ya que las erupciones que aparecen durante la enfermedad no son solo un defecto cosmético, sino que también van acompañadas de una picazón desagradable. Además, es posible la manifestación de artritis psoriásica, lo que empeora significativamente la calidad de vida del paciente.
Básicamente, las erupciones se localizan en el cuero cabelludo, en la superficie de los codos y las rodillas, en las áreas de los pliegues de la piel y los genitales. Las uñas, los glúteos y el área alrededor de las cejas a menudo pueden verse afectados. La naturaleza y apariencia de la erupción depende del tipo de psoriasis.
Las causas de la psoriasis
La medicina aún no ha revelado la naturaleza de la aparición de la psoriasis, algunos médicos hablan de causas autoinmunes. La segunda teoría, que explica la aparición de la enfermedad, es una violación del proceso normal de maduración y división de las células de la piel. Además, la causa de la ocurrencia se llama herencia y estrés.
La predisposición genética a la psoriasis, el estado de ánimo alérgico y la frecuente violación de la función de barrera de la piel (fuerte fricción, exposición química, la influencia de agentes que contienen alcohol) pueden provocar una exacerbación de la enfermedad.
A las conocidas causas desencadenantes psoriasisrelacionarse:
- Fenómeno de Koebner: la aparición de erupciones frescas en el lugar de la irritación de la piel en la fase aguda de algunas dermatosis.
- Quemaduras solares u otro tipo de quemaduras
- Infección por VIH
- Infección estreptocócica beta-hemolítica que causa psoriasis guttata
- Uso de drogas (especialmente bloqueadores beta, cloroquina, litio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, indometacina, terbinafina e interferón-alfa)
- Estrés emocional severo
- Consumo de alcohol
- Fumar tabaco
- Obesidad
- Insuficiencia hormonal, especialmente en mujeres durante la menopausia y el embarazo.
- Trastornos en el aparato digestivo
La razón principal para el desarrollo de la enfermedad es el crecimiento excesivo y acelerado y la división de las células de la piel, combinado con un proceso inflamatorio en la dermis. En otras palabras, las células de la piel que se encuentran en la capa inferior de la epidermis comienzan a crecer rápidamente y ejercen presión sobre las células que se encuentran arriba. Este proceso se acompaña de una importante descamación de la piel y se denomina paraqueratosis. Se cree que la estimulación excesiva del sistema inmunitario es el vínculo principal en la aparición de este mecanismo.
Síntomas y signos de la psoriasis
Las erupciones en la psoriasis son asintomáticas o van acompañadas de picor. La mayoría de las veces se localiza en el cuero cabelludo, las superficies extensoras de las rodillas y los codos, el sacro y las nalgas (especialmente en el pliegue de los glúteos), en el área genital. Pueden verse afectadas las uñas de las manos y los pies, la piel alrededor de las cejas, las axilas y el ombligo. Las erupciones pueden fusionarse con lesiones y cubrir grandes áreas anatómicas y áreas de piel entre ellas. Dependiendo del tipo de psoriasis, las erupciones pueden tener una manifestación externa diferente.
Por regla general, las erupciones se localizan discretamente y se representan por pápulas o placas eritematosas, que se cubren con escamas densas, plateadas y brillantes. Las erupciones aparecen gradualmente. Las remisiones y exacerbaciones ocurren espontáneamente o después de la exposición a factores provocadores.
5-30% de los pacientes desarrollan artritis psoriásica, que puede ser la causa de la discapacidad del paciente. Este proceso puede conducir a la destrucción de las articulaciones.
¡Importante! La psoriasis no amenaza la vida del paciente, pero viola la idea que el paciente tiene de sí mismo. Además del hecho de que la apariencia del paciente cambia, también se requiere una gran cantidad de tiempo para tratar las erupciones cutáneas y mantener limpia la ropa y la ropa de cama, lo que reduce en gran medida la calidad de vida del paciente.
Tipos de psoriasis
- vulgar (psoriasis en placas habitual o crónica) psoriasis, en la que las erupciones parecen placas separadas cubiertas con una descamación plateada. Las placas pueden fusionarse a medida que avanza la enfermedad. Entre todos los subtipos, este tipo de psoriasis es el más común y representa aproximadamente el 90%.
- psoriasis inversa acompañado de erupciones que aparecen en la zona de los pliegues naturales y pueden formar grietas.
- psoriasis en forma de lágrima caracterizado por múltiples erupciones en la piel con un diámetro de 0,5-1,5 cm, a menudo formado después de la faringitis estreptocócica.
- psoriasis palmoplantarse manifiesta por placas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, que pueden fusionarse.
- psoriasis en las uñas Afecta las placas ungueales en forma de depresiones y surcos puntiformes con un cambio de color por engrosamiento de la uña. Los cambios en las uñas de la psoriasis a menudo se asemejan a los de una infección por hongos.
- psoriasis pustulosa acompañado de la formación de pústulas en las palmas de las manos, los pies o, posiblemente, la derrota de uno de los dedos. También puede haber una forma generalizada.
- psoriasis eritrodérmica se manifiesta como una aparición repentina o gradual de enrojecimiento en pacientes con placas psoriásicas, cuando las placas en sí son leves o están ausentes. Suele aparecer con un tratamiento inadecuado de la psoriasis vulgar.
Métodos para diagnosticar la psoriasis.
Con la aparición de síntomas de psoriasis, el paciente debe consultar a un dermatólogo. Realizará un examen externo de las áreas afectadas de la piel y recopilará un historial completo.
La psoriasis tiene una similitud general con otras enfermedades dermatológicas, especialmente en las primeras etapas de manifestación. Es importante excluir la presencia de infecciones por hongos en la derrota de las manos y las uñas. El tipo de psoriasis seborreica requiere un diagnóstico diferencial especial para excluir el eccema seborreico, el liquen rosado y la sífilis papular.
Con el curso activo de la enfermedad y grandes lesiones de la epidermis, se utiliza un análisis visual del raspado. En el proceso de raspado, se intensifica el pelado. En el sitio de la escama eliminada, se ve una película delgada y uniforme, que sale bajo la acción mecánica y expone la superficie humedecida con gotas de sangre.
El diagnóstico de la psoriasis en la mayoría de los casos no es difícil, para esto basta con examinar la piel del paciente. El médico necesariamente debe excluir un error en el diagnóstico, determinar la presencia de otras enfermedades y otras patologías que ocurren en el contexto de la psoriasis.
En casos raros, se requiere una biopsia para el diagnóstico. Ante la presencia de signos clínicos no clásicos, se debe considerar la necesidad del mismo. Existe una gravedad leve, moderada y grave de la enfermedad según el área de las lesiones cutáneas. La derrota de menos del 10% de la piel corresponde a una gravedad leve. Existen métodos más sofisticados para evaluar la gravedad de la enfermedad, pero se utilizan en ensayos clínicos.
tratamiento de la psoriasis
Hay una gran cantidad de factores de los que depende el desarrollo de la enfermedad y sus diversas manifestaciones. Por lo tanto, se han desarrollado muchos métodos para tratar la psoriasis. A menudo, estos métodos se combinan, incluidas las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
El plan de tratamiento se elabora según la gravedad del curso de la enfermedad, el área de las lesiones cutáneas y la gravedad de los síntomas como enrojecimiento, picazón y descamación. También se tienen en cuenta la edad y el sexo, el estadio de la enfermedad y el estado general del paciente, la presencia de enfermedades concomitantes, ya que pueden limitar la elección de los métodos de tratamiento.
El tratamiento de la psoriasis debe conducir a una disminución de las manifestaciones clínicas (erupciones cutáneas y otros síntomas), una mejora en el estado general del paciente y la restauración de su capacidad para trabajar.
En el tratamiento de la psoriasis, es necesario seguir una dieta y cuidar adecuadamente la piel, ya que existe el riesgo de daño hepático. En tales casos, se recomienda reducir la cantidad de alimentos grasos en la dieta del paciente, renunciar al alcohol, los dulces (azúcares simples) y los alimentos ricos en almidón. El énfasis en la dieta debe estar en las proteínas: carne magra, pescado, productos lácteos, verduras y frutas. Asegúrese de prestar atención a las reacciones alérgicas o intolerancia a ciertos productos.
Para mejorar la calidad de vida del paciente y deshacerse de la enfermedad, es necesario utilizar un enfoque integrado:
Trato local – hacer frente perfectamente a la descamación y la picazón en pequeños lugares de localización de la pomada y la crema de la enfermedad. Los ungüentos hormonales, el ácido salicílico, los retinoides y los humectantes son especialmente efectivos en el tratamiento de la psoriasis en la cara y las manos.
Terapia de medicación utilizado como un método adicional de tratamiento eficaz de la psoriasis, cuando los ungüentos no ayudan. Los medicamentos reducen el proceso inflamatorio, eliminan la hinchazón y la picazón y bloquean el aumento de la actividad de las células de la piel. Pero debe tenerse en cuenta que las tabletas tienen muchos efectos secundarios (aumento de la fatiga, falta de apetito, presión arterial alta). Por lo tanto, es muy importante seguir todas las recomendaciones del médico sobre la dosificación del medicamento.
Cuando la psoriasis está localizada en la cabeza y el cuello, se utilizan champús terapéuticos terapéuticos: antifúngico, alquitrán, que contiene corticosteroides. El champú elimina los patógenos de la inflamación patológica, elimina las escamas, alivia la picazón y el ardor.
Inyecciones terapéuticas de antihistamínicos bloquear la picazón severa, las preparaciones biológicas afectan favorablemente el sistema inmunológico.
Desafortunadamente, actualmente no hay opciones para una cura completa para la psoriasis. Cualquier tratamiento de la psoriasis tiene como objetivo la desaparición de los signos de la enfermedad durante mucho tiempo y prolongar la remisión. Pero el tratamiento de la psoriasis es necesario, a pesar del lento curso crónico de la enfermedad, ya que una larga ausencia de terapia puede conducir a la discapacidad del paciente.
El autor del artículo es Sergey Yurievich Melnikov, médico jefe, dermatovenereólogo, urólogo, micólogo y andrólogo de la categoría médica más alta.
