Cualquier tumor maligno es el resultado de mutaciones que se han producido en las células. Algunas de estas mutaciones interrumpen los mecanismos de reparación del ADN o desactivan proteínas importantes que evitan la transformación maligna, mientras que otras hacen que la célula sea “inmortal”, lo que hace que se multiplique sin control.
Hoy en día, hay pruebas disponibles que ayudan a detectar cambios genéticos en las células tumorales. Todas estas mutaciones son relativamente fáciles de detectar después del hecho, pero sus causas a menudo son solo una conjetura. Algunos productos químicos (se llaman carcinógenos), factores físicos (radiación, rayos X, radiación ultravioleta, quemaduras), infecciones, procesos inflamatorios crónicos pueden provocar daños en los genes. Después de todo, un error en el ADN puede ocurrir por accidente.
Una de las causas de la degeneración maligna de las células son los virus. Los patógenos más famosos que pueden tener consecuencias tan fatales son los virus del papiloma humano, abreviados como VPH. Se transmiten sexualmente y pueden provocar cáncer de cuello uterino, así como otros tipos de cáncer.
¿Todos los VPH son peligrosos?
Los virus del papiloma humano son un grupo grande, que incluye alrededor de 200 virus relacionados. Muchos de ellos se transmiten sexualmente: durante el sexo vaginal, oral y anal. La infección no requiere la penetración del pene en la vagina o el recto: el contacto piel con piel es suficiente. Además, el patógeno puede transmitirse a través de los juguetes sexuales.
Los virus del papiloma infectan a la mayoría de los adultos con el inicio de la actividad sexual. Esto se ve facilitado por la promiscuidad y el sexo sin protección. Los condones reducen el riesgo de transmisión, pero no protegen completamente.
Sin embargo, no todos los virus del papiloma humano son peligrosos en términos de desarrollo de cáncer. En la mayoría de las personas, la infección es asintomática. Una manifestación típica de una infección por VPH son los papilomas o condilomas en la zona genital y el ano (“verrugas genitales”), en las mucosas. La infección generalmente desaparece por sí sola a los pocos meses de la infección. En el 90% de los casos, los síntomas desaparecen por completo en 2 años: el sistema inmunitario combate con éxito el virus.
El cáncer es causado por el VPH de alto riesgo. Este grupo incluye 14 tipos del virus, los tipos 16 y 18 son especialmente peligrosos y son responsables de la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino en las mujeres.
Alteraciones que provocan VPH de alto riesgo oncogénico en el cuello uterino: mucosa normal, neoplasia intraepitelial, cáncer.
¿Qué tumores malignos se desarrollan debido al VPH?
Se ha demostrado que los virus del papiloma humano de alto riesgo (principalmente los tipos 16 y 18) son responsables del 70 % de los casos de cáncer de cuello uterino. Estos patógenos también pueden provocar otros tipos de cáncer en mujeres y hombres:
- Cáncer orofaríngeo en la mayoría de los casos se desarrolla en la región de las amígdalas y la raíz de la lengua. Tradicionalmente se ha considerado al tabaquismo como el principal factor de riesgo para el desarrollo de estos tumores malignos. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que del 60 al 70% de los casos están asociados con el VPH. De acuerdo con los conceptos modernos, en la mayoría de los casos, el cáncer de orofaringe es causado por una combinación de infección por el virus del papiloma humano, tabaquismo y consumo frecuente de alcohol. En las últimas décadas, la prevalencia del cáncer de orofaringe relacionado con el VPH ha ido en aumento en jóvenes que no fuman ni abusan del alcohol, pero que tienen antecedentes de varias parejas sexuales con las que han practicado sexo oral. Estos cánceres de orofaringe por VPH en no bebedores y no fumadores suelen tener un mejor pronóstico porque responden mejor a la quimioterapia y la radioterapia.
- cancer anal asociado con virus del papiloma en más del 90% de los casos. Además, el número de casos nuevos de este cáncer y muertes por él en los países desarrollados crece cada año. El cáncer anal es más común en mujeres que en hombres.
- cáncer de pene asociado con el VPH en el 60% de los casos.
- cáncer de vagina además en la mayoría de los casos (75%) es causada por papilomavirus de alto riesgo.
- Cáncer de la vulva asociado con el VPH en el 70% de los casos.
Alrededor del 5% de todos los cánceres en el mundo están asociados con los virus del papiloma humano: 3% en mujeres y 2% en hombres.
¿Cuál es la probabilidad de que el VPH provoque cáncer?
La probabilidad de que el virus del papiloma permanezca en el cuerpo durante mucho tiempo y provoque cáncer depende de varios factores:
- Tipo de VPH: si pertenece a un alto riesgo oncogénico.
- El estado del sistema inmunológico humano. La probabilidad de infección persistente, el desarrollo de condiciones precancerosas y cáncer aumenta en personas infectadas por el VIH, en varios estados de inmunodeficiencia.
- Infecciones de transmisión sexual concomitantes como gonorrea, infección por el virus del herpes, clamidia.
- El número de hijos que tiene una mujer y el nacimiento de su primer hijo a una edad temprana.
- Fumando
Si el VPH con un alto riesgo oncogénico es infectado por una mujer con inmunidad normal, entonces, para desarrollar cáncer de cuello uterino, generalmente se necesitan entre 15 y 20 años. En mujeres con infección por VIH y estados de inmunodeficiencia, este período se reduce a 5-10 años.
¿Cómo los virus del papiloma humano causan cáncer?
Los virus son criaturas muy extrañas que son muy diferentes de las formas de vida celular. En la actualidad, los científicos no han decidido completamente si estos agentes infecciosos pueden siquiera considerarse vivos. Esencialmente, un virus es un material genético rodeado por una capa de proteína. No puede reproducirse solo; para esto, necesita una célula de algún organismo que, después de la infección, se convierte en una fábrica para la producción de nuevas partículas virales.
Al penetrar en la célula, el VPH interrumpe sus procesos reguladores internos. Y esto puede conducir a una transformación maligna. Hablamos sobre uno de los estudios, durante el cual los científicos intentaron comprender los mecanismos de esta transformación, en el sitio web de Euroonco en 2017.
Los investigadores han descubierto que un papel clave en el desarrollo de los cánceres asociados con el VPH lo desempeñan oncoproteína del VPH – una proteína codificada por el gen viral E6. Interrumpe la proteína p53 en las células humanas; este compuesto a menudo se denomina “guardián del genoma” porque evita la transformación de células normales en células malignas. Como resultado de esta violación, se activa la enzima telomerasa.
En los extremos de los cromosomas en las células humanas hay áreas especiales: telómeros. Normalmente, deberían acortarse después de cada división celular. Cuando la longitud de los telómeros disminuye hasta un umbral crítico, la célula deja de dividirse y muere; este es un proceso natural. La enzima telomerasa alarga los telómeros, por lo que su activación hace que la célula sea “inmortal”.
Además, el gen viral E6 afecta el trabajo de la proteína myc, que está involucrada en la regulación de las divisiones celulares y la muerte celular programada. apoptosis. El resultado es también la activación de la telomerasa.
Es muy importante estudiar estos mecanismos, porque el conocimiento sobre ellos puede ayudar a crear métodos efectivos para tratar la infección por el virus del papiloma humano y prevenir el cáncer.
Normalmente, el sistema inmunológico reconoce las células infectadas con el virus y las destruye. Si esto no sucede, entonces las células infectadas continúan multiplicándose, con el tiempo, se producen cambios precancerosos y luego un tumor maligno.
¿Se puede curar una infección por VPH?
Actualmente no hay tratamientos que se dirijan directamente al VPH. Los papilomas y condilomas, así como los cambios precancerosos causados por el VPH, se pueden extirpar quirúrgicamente, con la ayuda de un láser, criocirugía. En caso de daño al cuello uterino, se usa una escisión electroquirúrgica con asa (eliminación de una formación patológica usando un asa de alambre calentada por una corriente eléctrica), conización (eliminación de una sección de tejido cervical en forma de cono). Sin embargo, es importante comprender que la cirugía no puede eliminar el virus del cuerpo.
Меры профилактики
Si bien no hay tratamientos disponibles para el VPH, existen métodos efectivos de prevención. Es primaria y secundaria.
Prevención primaria diseñado para prevenir la infección por VPH. El método más eficaz es la vacunación. Dos vacunas contra los tipos de VPH 16 y 18 están actualmente registradas en Rusia: Gardasil y Cervarix. Contienen partículas similares a virus que no causan infección, pero desencadenan una respuesta inmunitaria, de modo que el cuerpo queda protegido cuando se encuentra con un virus real. De acuerdo con las recomendaciones internacionales vigentes, todos los niños y niñas de 11 a 12 años deben vacunarse contra el VPH (se puede comenzar a los 9 años). Para crear una inmunidad confiable, se deben administrar dos dosis de la vacuna. Si un adolescente no ha sido vacunado antes de los 15 años, necesitará tres dosis. Desafortunadamente, la vacuna no será efectiva si la persona ya está infectada. Por lo tanto, las personas mayores de 26 años que son sexualmente activas pueden, por supuesto, vacunarse, pero los beneficios de la vacunación son dudosos para ellos.
En 2020, los científicos demostraron que las vacunas contra el VPH previenen no solo los cambios precancerosos en el cuello uterino, sino también el cáncer invasivo.
Otras medidas para la prevención primaria de tumores malignos causados por el VPH:
- Educación sexual, teniendo en cuenta la edad de los niños y las características culturales de la sociedad.
- Uso de condones. Los médicos deben educar al público sobre cómo este método anticonceptivo ayuda a proteger contra infecciones peligrosas, incluida la reducción del riesgo de contraer el VPH.
- Dejar de fumar. En este sentido, también es importante que los médicos y científicos realicen un trabajo educativo.
- Circuncisión masculina. El cáncer de pene a menudo se desarrolla en el área del prepucio, por lo que es una medida preventiva eficaz. La llamada circuncisión femenina es inaceptable incluso bajo el pretexto de la protección contra las infecciones; en cualquier forma, es claramente una operación de mutilación que priva a la mujer de la oportunidad de tener una vida sexual plena.
Prevención secundaria tiene como objetivo prevenir el desarrollo de tumores malignos en personas que ya están infectadas con VPH de alto riesgo. Todas las mujeres que se vuelven sexualmente activas (incluidas las que han sido vacunadas) deben someterse a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino con regularidad:
- Hasta los 65 años: prueba de Papanicolaou (Papanicolau) cada 3 años o prueba de Papanicolaou en combinación con las pruebas de VPH cada 5 años. Al menos una vez al año, es necesario someterse a exámenes preventivos por parte de un ginecólogo.
- Mayores de 65 años: si una mujer se ha realizado exámenes de detección con regularidad durante los últimos 10 años y no se han encontrado enfermedades malignas o precancerosas (neoplasia intraepitelial CIN 25 o más grave) en los últimos 2 años, entonces se puede suspender el examen.
- Si a una mujer se le extirpó el útero junto con el cuello uterino (no por cáncer o una lesión precancerosa grave), se puede omitir la detección. Si se ha extirpado el útero, pero se deja el cuello uterino, se debe realizar un examen, como todos los demás.
La investigación también muestra que las personas con mayor riesgo (relaciones sexuales anales, personas infectadas con el VIH) también se benefician al hacerse una prueba de Papanicolaou del canal anal. Un dentista puede detectar un tumor maligno o cambios precancerosos en la cavidad oral, la orofaringe; esta es otra razón para someterse a exámenes preventivos regulares.
El tamizaje ayuda a detectar el cáncer en una etapa temprana e iniciar el tratamiento de manera oportuna, lo que mejora significativamente el pronóstico.
Por supuesto, es importante prestar atención a cualquier síntoma sospechoso y no retrasar la visita al médico. Por ejemplo, el cáncer de cuello uterino puede manifestarse como sangrado vaginal anormal (entre períodos, durante las relaciones sexuales, posmenopausia), dolor pélvico y dolor durante las relaciones sexuales. Estos síntomas no indican necesariamente que una mujer tenga un tumor maligno, pero la mayoría de las veces indican otras enfermedades. Pero solo un médico puede establecer un diagnóstico preciso después de un examen.
En las clínicas de la red federal “Euroonco” puede obtener una consulta con un oncólogo-ginecólogo, conocer sus riesgos, sobre los estudios de detección que se recomiendan en su caso. Nuestros médicos cuentan con una amplia experiencia en el tratamiento de neoplasias benignas y tumores malignos de los órganos reproductores femeninos. También contamos con un programa integral de Salud de la Mujer que incluye todos los estudios de laboratorio e instrumentales necesarios y ayuda a identificar muchas enfermedades en una etapa temprana.
Los reordenamientos globales en el tejido tumoral se observan durante el análisis visual. Es así como se manifiesta el atipismo morfológico del tumor, consistente en atipismo celular y tisular.
El tejido es una colección de células y estructuras no celulares. El atipismo tisular se manifiesta por la reestructuración estructural y funcional de dos componentes tisulares interconectados: parénquima (parte funcional) y estroma (marco de tejido conectivo) [1].
El atipismo tisular aislado ocurre en tumores benignos maduros. Sus signos están determinados por la histogénesis de la neoplasia. Entonces, tenemos un tumor benigno no melanocítico del tejido epitelial: el papiloma. Los elementos tumorales “se eliminan” de la imagen histológica normal y atraen la atención del patólogo hacia ellos mismos. En el papiloma, tales “etiquetas” son:
- estructura papilar;
- función excesiva del epitelio de las vellosidades (por ejemplo, durante un trauma, se observa hiperqueratosis en los papilomas de la piel);
- crecimiento expansivo sumergido del epitelio en la base del tumor (debido a la proliferación de células de la capa espinosa – acantosis) [2].
Además, la mayoría de las neoplasias epiteliales benignas se caracterizan por la presencia de un límite claro entre el parénquima y el estroma. Bajo el microscopio, los papilomas parecen dibujos con un contorno claro, como si estuvieran delineados: un componente epitelial de color más oscuro y un estroma fibrovascular claro (cuando se tiñen con hematoxilina y eosina) (Fig. 1) [3].
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El tumor está cubierto de epitelio queratinizado estratificado maduro desigualmente engrosado, con hiperqueratosis (estrato córneo engrosado de color rosa brillante), acantosis (proliferación de células de la capa espinosa, con aumento en el número de filas, inmersión de las papilas epiteliales en la dermis papilar) [3 ].
Incluso las neoplasias benignas pueden provocar una gran deformación del órgano. Los leiomiomas son tumores benignos del tejido muscular liso. En el útero, estos nódulos tumorales a veces alcanzan tamaños gigantescos. Los leiomiomas microscópicamente simples (no proliferantes) (a menudo se usa el término fibromas) están representados por un componente parenquimatoso de haces bien definidos de células de músculo liso hipertrofiadas y un componente estromal (tejido conectivo), una matriz extracelular (Fig. 2) [4].
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Haces multidireccionales de células de músculo liso en forma de huso con núcleos alargados “en forma de cigarro” [4]
Los ganglios no tienen una verdadera cápsula del tejido tumoral real. Sus límites claros están formados por un miometrio comprimido (comprimido), en el que los elementos del músculo liso aplanado se entrelazan con una gran cantidad de fibras de colágeno debido a la activación de los fibroblastos en condiciones de isquemia. El atipismo celular, incluida la mitosis patológica, no se encuentra en los leiomiomas simples. Si se detectan 5 o más figuras mitóticas por 10 HPF (campos de alta potencia), la neoplasia se evalúa como un leiomioma mitóticamente activo (celular, en proliferación) (Fig. 3) [5].
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A, B: neoplasia benigna – leiomioma;
C, D: neoplasia maligna: leiomiosarcoma [5].
Pero aún así, el componente de los ganglios miomatosos es heterogéneo. El nódulo tumoral vive su vida, cambiando, incluida la morfología. En los nódulos miomatosos “jóvenes”, que tienen un tamaño pequeño, los núcleos de los miocitos grandes son elipsoides, en los nódulos “viejos” de gran diámetro, el núcleo es más pequeño, en forma de bastón. Además, “con la edad”, aumenta la cantidad de tejido conectivo. Las fibras fibrosas parecen envolver las células del músculo liso y, en su tenaz abrazo, los miocitos se atrofian. Los trastornos isquémicos en los ganglios pueden dar lugar a diversas formas de degeneración, hialina, quística, mixoide, hemorrágica, así como a la calcificación, con cambios regulares en el patrón morfológico (fig. 4) [6].
(a) tipo de degeneración hialina; (b) calcificación; (c) degeneración quística; (d) degeneración “roja” o hemorrágica [6].
La hialinosis se observa con mayor frecuencia, con cambios iniciales en forma de hialinización del estroma, con un reemplazo adicional de las células del músculo liso del nódulo tumoral con hialina. Con edema severo, es posible la formación de cavidades quísticas de varios tamaños. En raras ocasiones, se encuentra el tipo mixoide, en el que las cavidades contienen una sustancia rica en mucopolisacáridos que acumula el agente de contraste en la resonancia magnética, en contraste con el contenido de las cavidades quísticas. La degeneración roja o hemorrágica ocurre como resultado del infarto hemorrágico del estroma tumoral (p. ej., causado por trombosis venosa u oclusión de la arteria intratumoral).
Un componente del atipismo tisular es la patología vascular. En los leiomiomas proliferantes, hay una neoplasia rápida de vasos sinusoidales. Las áreas de proliferación de miocitos se forman alrededor de los vasos: zonas de crecimiento, más a menudo a lo largo de la periferia de los nódulos ya existentes [7].
Un equilibrio evolutivamente pensado de los componentes del tejido asegura el funcionamiento del órgano y su bella y armoniosa apariencia macro y microscópica. El tumor interrumpe este sistema bien coordinado, como un arquitecto loco que construye estructuras extrañas, a menudo feas, exigiendo más y más “financiamiento” y “trabajadores”.
Fuentes:
1. Linder N. et al. Identificación de epitelio tumoral y estroma en micromatrices de tejido mediante análisis de textura. Diagnóstico Pathol. 2012;7:22.
2. Furue M. Tumor epitelial, invasión y estroma. Ann Dermatol. 2011;23(2):125–131.
3. Imagen cortesía de Pathorama;
4. Shankar VS Leiomioma: útero. Sistema Genital Femenino y Mama, Patología Práctica, Diapositivas, Patología Sistémica. 2016.
5. Hoffman BL; et al. Williams Ginecología. 3ra ed. McGraw-Hill.2016.
6. Geethamala K., Murthy VS, Vani BR, Rao S. Uterine Leiomyomas: An ENIGMA. J Salud de la mediana edad. 2016;7(1):22–27.
7. Devereaux KA, Schoolmeester JK Tumores del músculo liso del tracto genital femenino. Cirugía Pathol Clin. 2019;12(2):397-455.
