La prevención del cáncer de cuello uterino se basa en dos pilares: la detección periódica (sobre la que escribimos en el artículo anterior “Prueba de VPH”) y la vacunación. Ambas ballenas cojean de todas las aletas, por lo que las estadísticas de morbilidad y mortalidad aún lucen tristes. Hoy intentaremos responder a las preguntas más comunes sobre la vacunación contra el VPH.
1. ¿Quién debe vacunarse?
Esta pregunta es objeto de feroces batallas entre los expertos. Acuerdo alcanzado en un solo punto: hay que vacunar niños y adolescentes, Idealmente – antes de la pubertad, porque la vacuna puede prevenir la infección y no ahuyentar el virus que ya se ha asentado. En octubre de 2012, la OMS agregó oficialmente la vacuna contra el VPH para niñas al calendario de vacunación de la OMS.
Esto significa que todos los países del mundo que han reconocido la primacía de la OMS (la Federación de Rusia lo reconoce) deben incluir esta vacuna en sus calendarios nacionales. Actualmente se considera que la edad óptima para la vacunación es de 9 a 13 años. Todavía existe controversia con respecto a la vacunación de adultos. En nuestro país, se recomienda la vacunación (pero, lamentablemente, no es obligatoria) para niñas y mujeres menores de 45 años.
Hasta el 15 de mayo de 2018, 1 países de todo el mundo han incluido la vacuna contra el VPH en sus programas nacionales de inmunización para niñas. La vacuna está aprobada universalmente en los EE. UU. y Japón.
2. ¿Qué son las vacunas contra el VPH?
Actualmente hay tres opciones para elegir.
Cervarix – protege contra los dos tipos más “malvados” de VPH (16 y 18). Alrededor del 70% de los casos de cáncer de cuello uterino están asociados con este tipo de virus. La vacuna se puede administrar a niñas y niños de 9 a 10 años (dos inyecciones: introducir y repetir después de 5 a 13 meses). Si el niño ya tiene 15 años al inicio de la vacunación, se deben administrar tres dosis durante el año (la primera inyección, después de 4-10 semanas – la segunda inyección, y después de 5-12 meses desde el inicio de la vacunación – El tercero).
Gardasil – protege contra cuatro tipos de VPH: 16 y 18 (altamente oncogénico) + 6 y 11 (causa verrugas genitales). Las niñas y los niños de 9 a 13 años reciben dos dosis de la vacuna (y se repiten después de 6 meses). A partir de los 14 años se recomiendan tres inyecciones (introducción, a los 2 meses ya los 6 meses). Es posible un programa de vacunación acelerado: introducción, después de un mes y después de otros 3 meses.
Si el niño ya ha comenzado a vivir sexualmente, la vacunación se realiza tres veces, independientemente de la edad.
Se prepara una nueva vacuna para su registro en nuestro país Gardasil-9, que protege contra 9 tipos de VPH (permitido en EE. UU. desde diciembre de 2014). El calendario de vacunación será similar 2 .
3. ¿Qué tan efectivo es en general?
Los boletines sobre vacunación se publican regularmente en el sitio web de la OMS, incluso en ruso (mayo de 2017). Están escritos por grandes equipos de expertos después de un estudio exhaustivo de la base de evidencia más completa.
La investigación moderna muestra que un ciclo completo de vacunación antes del inicio de la actividad sexual reduce el riesgo de desarrollar cáncer asociado con el VPH en un 99 %. Incluso una sola administración de Cervarix proporciona una seroprotección del 100 % contra el VPH-16 y el VPH-18 durante 4 años 3 .
Hace mucho tiempo que no se discute en el mundo “¿es necesaria la vacunación contra el VPH?” Los expertos están discutiendo solo la pregunta “¿es necesaria la revacunación?”. Hoy en día no se considera necesario. Aunque la investigación a largo plazo todavía está en marcha. Para Cervarix y Gardasil, la protección dura al menos 10 años. Este es un resultado excelente.
En Australia, gracias a la vacunación masiva con Gardasil, ya después de 3 años, la incidencia de verrugas genitales disminuyó en un 73 %, las enfermedades precancerosas del cuello uterino disminuyeron en un 38 %. Después de 10 años, las enfermedades asociadas al VPH prácticamente no están registradas en el continente.
4. ¿Necesito hacerme la prueba del VPH antes de vacunarme?
El gran error es que la vacuna solo se puede administrar a quienes no tienen infección por VPH, porque “si introduces el virus, solo empeorará”. En primer lugar, no hay virus en la vacuna, ni vivo ni debilitado. Estas son proteínas de la envoltura viral, a las que el cuerpo comienza a reaccionar con la producción de anticuerpos. Por lo que no será posible “contagiar” o empeorar la vacunación.
Para todas las vacunas contra la infección por VPH se ha demostrado la capacidad de inducir inmunidad cruzada a otras variantes del virus además del VPH-16 y 18, funciona especialmente bien para los tipos 31, 33, 45, 52 y 58. Por supuesto , la vacunación funciona mejor en “ingenuos”: aquellos cuyo cuerpo aún no ha contraído el virus, pero aquellos que ya han contraído la infección pueden recibir protección.
Por eso, cada vez se habla más de la necesidad de vacunar a las mujeres que se han recuperado de enfermedades precancerosas de cuello uterino (NIC). La vida es larga, es muy posible volver a infectarse con el VPH.
5. ¿Puede haber efectos secundarios?
Actualmente, millones de personas en todo el mundo han sido vacunadas contra el VPH. Se sabe que a veces hay enrojecimiento y dolor en el lugar de la inyección. En raras ocasiones, hay un ligero aumento de la temperatura, dolor de cabeza y mareos, náuseas, desmayos.
El Comité Asesor Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la OMS revisa regularmente los datos sobre la seguridad de las vacunas contra el VPH, y la conclusión más reciente fue en enero de 2016: los datos disponibles no plantean problemas de seguridad para la salud 4 .
Aunque la vacunación es la mejor manera de prevenir las enfermedades asociadas al VPH y el cáncer de cuello uterino, no elimina la detección rutinaria del cuello uterino. Primero, algunos casos raros de cáncer de cuello uterino no están asociados con el VPH. En segundo lugar, la protección contra el VPH es buena, pero no absoluta. Sin embargo, por analogía con otras vacunas, aunque los vacunados pueden enfermar, prácticamente no presentan un curso severo de la enfermedad ni complicaciones.
1 Fuente de datos: base de datos OMS/IVB, al 15 de mayo de 2018. Map production Immunization Vaccines and Biologicals (IVB), Organización Mundial de la Salud.
2 Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S. et al. Uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) nonavalente: recomendaciones actualizadas de vacunación contra el VPH del comité asesor sobre prácticas de inmunización. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 9; 2015:64–300.
3 Safaeian M et al. Respuestas duraderas de anticuerpos después de una dosis de la vacuna bivalente de partículas similares al virus del papiloma humano L1 en el ensayo de vacunas de Costa Rica. Cáncer Prev Res, 2013; 6:1242–1250.
El año pasado aparecieron importantes datos sobre la eficacia de la vacunación contra el VPH y comenzaron los ensayos clínicos de la primera vacuna rusa. Entendemos lo que se ha sabido sobre la inmunoprofilaxis del cáncer de cuello uterino y lo que está sucediendo en Rusia.
Programas y vacunas contra el VPH en el mundo y en Rusia
La vacunación contra el VPH es un método reconocido para prevenir la infección por el virus del papiloma humano y las enfermedades asociadas al VPH, incluido el cáncer de cuello uterino (CC). La vacunación masiva cuenta con el apoyo de la OMS, ACOG, ESGO, SGO, ACS y muchas otras organizaciones. Esta es una parte esencial de la Estrategia mundial de la OMS para acelerar la eliminación del cáncer cervicouterino como problema de salud pública. La OMS recomienda que al menos el 2030% de las niñas menores de 90 años se vacunen contra el VPH para 15. Esto, junto con la detección y el tratamiento temprano, debería reducir los nuevos casos de cáncer de cuello uterino en un 42 % para 2045 y evitar 14 millones de muertes para 2070.
CC es el cuarto tumor maligno más común en mujeres en Rusia y en todo el mundo (si se excluye de los cálculos el cáncer de piel no melanoma). Según estimaciones, en 2020, al menos 604 mil mujeres enfermaron de cáncer de cuello uterino en el mundo, más de 340 mil murieron a causa de él.
La tasa de incidencia estandarizada de cáncer de cuello uterino en 2019 en Rusia es de 15,38 por cada 100 mil personas, en 2009 fue más baja: 13,40. En 2019, 6389 mujeres murieron de cáncer de cuello uterino en Rusia.
La primera vacuna contra el VPH se aprobó en muchos países en 2006, al mismo tiempo que aparecieron los primeros programas nacionales de vacunación, para 2019 estaban operando en más de 100 países. En Rusia, la vacunación contra esta infección no está incluida en el Calendario Nacional de Vacunación, debería aparecer en él en 2024. Docenas de programas regionales de vacunación contra el VPH ahora operan en el país.
Karina Bondarenko, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Rusa de Investigación Médica. NI Pirogova, dijo que, a pesar de los programas de vacunación locales, en su práctica clínica no solo no ve una disminución en la incidencia de enfermedades precancerosas de cuello uterino y cáncer de cuello uterino, sino que también observa un cierto “rejuvenecimiento” de la enfermedad. Recordó que en Rusia el cáncer de cuello uterino ocupa el primer lugar entre las causas oncológicas de muerte en mujeres de 1 a 30 años.
“Desafortunadamente, mientras todos los países desarrollados de Europa occidental, EE. UU., Australia, que han estado vacunando a los adolescentes contra el VPH durante más de 10 años, informan una disminución de las enfermedades asociadas al VPH en la población, en la práctica clínica real rusa vemos un aumento progresivo en la incidencia y mortalidad de una enfermedad manejable. Invertir en prevención y rehabilitación es una estrategia tradicionalmente impopular para nosotros tanto por parte de las autoridades sanitarias como por parte de los propios ciudadanos”, dijo. Karina Bondarenko.
Según Karina Bondarenko, los programas regionales que existen en sujetos individuales de la Federación Rusa, desde el exterior parecen un poco inacabados: “Desafortunadamente, los pediatras en las clínicas estatales no ofrecen activamente la vacunación contra el VPH y, si lo hacen, muchos padres se niegan debido a temores infundados de negativa”. afectar la fertilidad futura de su hijo. Paralelamente a la introducción de la vacuna contra el VPH en el Calendario Nacional, es necesario trabajar cuidadosamente con la población sobre la seguridad de la vacuna”.
En Rusia se han registrado dos vacunas contra el VPH: la tetravalente Gardasil (contra los tipos 6, 11, 16, 18) y la bivalente Cervarix (contra los tipos 16 y 18). El novalente “Gardasil” no tiene matrícula.
Se espera que en 2024 Rusia también esté disponible su propia vacuna contra los tipos de VPH 6, 11, 16, 18. En noviembre, la empresa biofarmacéutica Nanolek publicó datos sobre los resultados de su ensayo clínico de fase I. Los eventos adversos después de la vacunación fueron informados por el 13% de los participantes que recibieron la vacuna rusa y el 20% de los vacunados con el comparador, una vacuna tetravalente fabricada en EE. UU. Todos los eventos adversos fueron leves y se resolvieron sin secuelas. La inmunogenicidad de las dos vacunas fue comparable. Sin embargo, los científicos enfatizaron que la determinación de la inmunogenicidad no era el enfoque principal de esta fase del estudio. Nanolek informó que más de mil voluntarios participarán en la próxima fase de ensayos clínicos de la vacuna. En el futuro, la compañía planea cubrir completamente las necesidades de vacunas de Rusia.
La evolución de la evidencia: investigación temprana
Las vacunas contra el VPH se posicionan inicialmente como fármacos para la prevención del cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la evidencia de que son efectivos en la prevención directa de esta enfermedad solo ha comenzado a aparecer recientemente. Por lo general, transcurren de 5 a 20 años desde la infección por VPH hasta el desarrollo del cáncer invasivo. Por lo tanto, hasta hace poco, la mayoría de los estudios de las vacunas contra el VPH utilizaban criterios de valoración alternativos, incluida la neoplasia intraepitelial cervical de gravedad variable (CIN 1-3), adenocarcinoma in situ, infección persistente por VPH. Algunos científicos temían que tales criterios de valoración pudieran sobrestimar la eficacia prevista de las vacunas para prevenir el cáncer de cuello uterino.
En 2018, según una revisión de Cochrane Fellowship, la evidencia de alta calidad solo respaldaba que las vacunas bivalentes y tetravalentes pueden prevenir lesiones precancerosas en adolescentes y niñas vacunadas entre los 15 y los 26 años de edad.
Por primera vez, científicos finlandeses publicaron en 2017 un estudio en el que el punto final era el desarrollo de cáncer de cuello uterino invasivo causado por el VPH. Las cohortes vacunadas incluyeron a más de 3,3 niñas que fueron vacunadas con vacunas bivalentes o tetravalentes a la edad de 16 a 17 años. Sus cifras se compararon con las de unas 15 niñas no vacunadas. La efectividad de la vacunación en la prevención del cáncer de cuello uterino después de 10 años fue del 100%. Una limitación significativa de este trabajo fue el pequeño número de casos de cáncer de cuello uterino.
En el año 2020 The New England Journal of Medicine publicó un estudio que comparó la probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino en vacunadas y no vacunadas con una vacuna tetravalente en Suecia (1,7 millones), que tenían entre 10 y 30 años entre 2006 y 2017. Después de ajustar por múltiples covariables, la razón de probabilidades de desarrollar cáncer de cuello uterino entre las vacunadas y las no vacunadas fue de 0,12 (IC del 95 %: 0,00–0,34) para las vacunadas menores de 17 años y de 0,47 (IC del 95 %: 0,27, 0,75–17) en el grupo de 30 a XNUMX años.
Datos frescos: el efecto del programa de vacunación británico
Un análisis de los resultados de la campaña de vacunación contra el VPH del Reino Unido, que se publicó en The Lancet en noviembre de 2020, proporcionó la primera evidencia directa de que una vacuna bivalente puede prevenir el cáncer de cuello uterino. Según los autores de esta publicación, el estudio finlandés de 2017 proporcionó solo evidencia preliminar, cuya confiabilidad podría verse afectada por la pequeña cantidad de casos detectados de cáncer de cuello uterino.
¿Cuál fue el diseño del estudio?
Un programa de vacunación contra el VPH que utiliza una vacuna bivalente comenzó en el Reino Unido en 2008. En 2012, la vacuna bivalente fue reemplazada por una vacuna tetravalente, pero los datos sobre los efectos de esta última no se incluyeron en el estudio. Los científicos utilizaron datos del Servicio Nacional de Registro y Análisis del Cáncer para el período de 2006 a 2019. Según datos anteriores, la infección por VPH-16 y VPH-18 fue la causante de aproximadamente el 80% de los casos de cáncer de cuello uterino en el país.
El objetivo principal del programa de vacunación fueron las niñas de 12 a 13 años, una cohorte que se espera que aún no haya estado expuesta a los tipos de VPH 16 y 18 y, según estimaciones preliminares, podría beneficiarse más de la inmunoprofilaxis. La inmunoprofilaxis de recuperación estaba dirigida a niñas de 14 a 18 años. En 2008–2012, la cobertura de vacunación con tres dosis fue del 12–13 % entre las niñas de 80,9–88 años y del 70,8–75,7 % en las cohortes de recuperación. Más niñas recibieron una dosis de la vacuna.
Las cohortes vacunadas en el estudio no solo fueron aquellas que fueron vacunadas, sino también todas las niñas que eran elegibles para la vacunación por edad. Los científicos han identificado tres cohortes vacunadas: niñas que deberían haber sido vacunadas contra el VPH a los 12-13, 14-16 y 16-18 años. A modo de comparación, se utilizaron cuatro cohortes de niñas que no estaban cubiertas por el programa de vacunación por edad (las más jóvenes, niñas nacidas en 1989-1990). Las niñas fueron invitadas a la primera proyección a la edad de 20,0 a 24,5 años.
¿Cuál fue el efecto del programa de vacunación?
Durante el período de estudio, se diagnosticaron 27 casos de cáncer de cuello uterino y 946 CIN318 en las cohortes incluidas. La inmunoprofilaxis primaria de CC demostró ser especialmente eficaz en aquellas niñas que fueron vacunadas a la edad de 058-3 años. En esta cohorte, a la edad de 12 años o más, CC fue del 13 % y CIN24,5 fue del 87 % menos común que en el grupo de comparación. Cuando se vacuna a la edad de 3-97 años, el riesgo de cáncer de cuello uterino se reduce en un 14%, a la edad de 15-62 años, en un 16%.
El efecto del programa de vacunación superó las expectativas de los científicos: asumieron que el grado de reducción del riesgo de cáncer de cuello uterino podría ser de alrededor del 68%. La efectividad de la vacunación puede explicarse en parte por el hecho de que en mujeres menores de 30 años, el VPH-16 y el VPH-18, contra los cuales protege la vacuna bivalente, causan cáncer de cuello uterino con mayor frecuencia, en casi el 93% de los casos. Además, la fuerte disminución de la incidencia puede explicarse por la aparición de la inmunidad colectiva y la protección cruzada. Previamente, un estudio escocés demostró que una vacuna bivalente podría brindar esta protección contra los tipos de VPH 31, 33 y 45.
“Ahora podemos decir con absoluta certeza que la vacuna contra el VPH protege contra el cáncer de cuello uterino y no solo contra la displasia grave. Me parece que una reducción en el riesgo de cáncer de más del 80% es un resultado que podría esperarse. Observo que en la práctica clínica es extremadamente difícil encontrar a una mujer vacunada contra el VPH con cáncer de cuello uterino. Desafortunadamente, en la práctica rusa, solo hay unas pocas mujeres de este tipo en comparación con los indicadores de los países líderes en términos de cobertura de vacunación ”, compartió su opinión PhD. Vladimir Nosov, Profesor Asociado, Departamento de Medicina y Cirugía Reproductiva, MGMSU lleva el nombre de A.I. AI. Evdokimov.
Los autores de la publicación en The Lancet creen que si bien la vacunación contra el VPH es más exitosa en adultos jóvenes, debe ofrecerse a mujeres de todas las edades. Esta idea también la apoya Karina Bondarenko: “Receto la vacuna contra el VPH a cualquier edad si es probable que una mujer tenga una nueva pareja sexual o terceras personas nuevas en una relación estable. En mi opinión, las restricciones formales existentes sobre el límite de edad para la vacunación están relacionadas con las capacidades financieras del sistema de salud y la falta de datos suficientes sobre la efectividad de la vacunación en grupos de mayor edad”.
Los autores de la publicación enfatizaron que uno de los factores para el éxito del programa de vacunación podría ser la amplitud de la cobertura. Señalaron que cada vez hay más pruebas de que el efecto de una dosis es comparable al efecto protector de tres dosis.
Eficacia de una dosis única de vacuna contra el VPH
Las vacunas modernas contra el VPH están registradas para la administración de dos y tres dosis. Pero la investigación sobre los calendarios de vacunación continúa. Existe evidencia de que la protección a corto plazo contra la infección persistente por los tipos 16, 18, 6 y 11 del VPH es casi la misma después de una, dos o tres dosis de la vacuna tetravalente. Los autores de un estudio no aleatorizado de Cervarix en Costa Rica llegaron a conclusiones comparables. Tras 11 años de vacunación, su eficacia frente a infecciones por los tipos 16 y 18 fue similar (80,2-83,8%) en mujeres de los grupos que recibieron una, dos o tres dosis de la vacuna. Entre el cuarto y el undécimo año después de la vacunación, el nivel de anticuerpos contra el VPH de los tipos correspondientes en los participantes del estudio disminuyó ligeramente. Sin embargo, en las mujeres que recibieron una dosis única, fue ligeramente inferior durante todo el período de observación.
En 2021, se publicaron los resultados de un ensayo aleatorio doble ciego de una dosis única de una vacuna contra el VPH bivalente o nonavalente en Kenia. Involucró a niñas sexualmente activas no vacunadas previamente de 15 a 20 años. Se dividieron en tres grupos de aproximadamente 700 personas cada uno. Los participantes de diferentes grupos recibieron una dosis de una de tres vacunas: vacuna contra el VPH meningocócica, bivalente o nonavalente. Fueron seguidos durante 18 meses.
Las cohortes modificadas incluyeron niñas que no tenían anticuerpos contra el VPH al inicio y no tenían ADN del VPH cuando se les hizo la prueba 3 meses después. después de la vacunación. La primera cohorte de este tipo incluía niñas sin los tipos de VPH 16 y 18, la segunda, de los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.
En la primera cohorte modificada durante el período de estudio, se encontró infección persistente por VPH en 38 niñas: una en cada grupo de vacuna contra el VPH bivalente o nonavalente, 36 en el grupo de vacuna meningocócica. En la segunda cohorte modificada, hubo 33 casos de infección por VPH: 4 en el grupo de vacuna VPH nonavalente, 29 en el grupo meningocócico. Por lo tanto, la eficacia de las vacunas contra el VPH fue del 89-100%.
En las conclusiones, los científicos indicaron que la eficacia de los regímenes de vacunación de dosis única y multidosis en la prevención de la infección por VPH durante 18 meses. comparable. Sugieren que una dosis única de la vacuna podría ayudar a cumplir los objetivos de la OMS de una cobertura de vacunación contra el VPH del 90 % para 2030.
“La vacunación con dos o tres dosis, por supuesto, puede ejercer más presión financiera sobre el individuo o sobre el estado en comparación con un régimen de dosis única. Pero la vacunación masiva contra el VPH en dosis única no comenzará pronto: los datos disponibles no nos permiten evaluar su efecto a largo plazo. Agregaré que si una persona está fundamentalmente lista para vacunarse, convencida de los beneficios y la seguridad de la vacunación, entonces la necesidad de administrar dos dosis no debería detenerlo ”, comentó sobre la cuestión del régimen de vacunación. Vladimir Nosov.
Por lo tanto, la cantidad de evidencia de alta calidad sobre los efectos de la vacunación contra el VPH sigue aumentando. Sin embargo, será posible sentir estos efectos a nivel de población en Rusia solo después de unos años.
Un memorando de la OMS de 2017 recomienda dos dosis de la vacuna con un intervalo de 6 a 15 meses entre dosis para niñas de 9 a 14 años.
Se recomiendan tres dosis:
- si el intervalo entre los dos primeros fue menor de 6 meses;
- personas mayores de 15 años;
- con infección por VIH o inmunidad reducida.
Profesor Asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Institución Educativa Autónoma de Educación Superior del Estado Federal de la Universidad Nacional de Investigación Médica de Rusia. Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia
- obstetra-ginecólogo
- Doctor en ciencias médicas
Profesor Asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Institución Educativa Autónoma de Educación Superior del Estado Federal de la Universidad Nacional de Investigación Médica de Rusia. Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia
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- Doctor en ciencias médicas
Profesor Asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Institución Educativa Autónoma de Educación Superior del Estado Federal de la Universidad Nacional de Investigación Médica de Rusia. Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia
