Legrado de diagnóstico separado – eliminación instrumental de la membrana mucosa del canal cervical y luego la membrana mucosa del cuerpo del útero.
Indicaciones para el legrado de diagnóstico por separado:
1) para determinar el estado de la mucosa en diversos procesos benignos y malignos (procesos hiperplásicos pro-cancerosos (procesos hiperplásicos, cambios precancerosos, cáncer)
2) si sospecha los restos del óvulo fetal
3) en caso de sospecha de tuberculosis endometrial, poliposis mucosa
4) con trastornos menstruales
Contraindicación para legrado diagnóstico: procesos inflamatorios agudos en los genitales.
Técnica de curetaje de diagnóstico separada:
1. El legrado de diagnóstico por separado se lleva a cabo en un hospital con estricta observancia de las reglas de asepsia y antisepsia.
2. Anestesia: anestesia local paracervical con solución de novocaína al 0,25% o anestesia con máscara (óxido nítrico, halotano).
3. Después de la desinfección de los genitales externos y la vagina, se expone el cuello uterino con la ayuda de espejos, se trata con alcohol y se sujeta por el labio frontal con pinzas de bala. Si el útero está en retroflexión, es mejor agarrar el cuello por el labio posterior.
4. Se sondea la cavidad uterina y se dilata el cérvix con dilatadores de Hegar hasta el nº 9-10. Los expansores se introducen, comenzando con números pequeños, solo con la fuerza de los dedos de la mano, y no con toda la mano. El dilatador no se lleva hasta el fondo del útero, basta con sostenerlo detrás de la faringe interna. Cada dilatador debe dejarse en el canal unos segundos; si el dilatador posterior entra con mucha dificultad, entonces se debe reintroducir el dilatador anterior.
5. En primer lugar, se raspa la mucosa del canal cervical, sin pasar de la faringe interna. Los raspados se recogen en un tubo separado.
6. Después de raspar la mucosa del canal cervical, comienzan a raspar las paredes de la cavidad uterina, utilizando para esto curetas afiladas de varios tamaños. La cureta debe sujetarse libremente, sin apoyarse en el mango. Se inserta con cuidado en la cavidad uterina hasta el fondo del útero, luego se presiona el mango de la cureta para que el asa se deslice a lo largo de la pared del útero y se saca de arriba hacia abajo hasta la faringe interna. Para raspar la pared posterior, sin sacar la cureta de la cavidad uterina, gírela cuidadosamente 180 0. El legrado se realiza en un orden determinado: primero, se raspa la pared anterior, luego el lateral izquierdo, posterior, lateral derecho y las esquinas del útero. El raspado se recoge en otro tubo, se firman dos tubos, anotando de dónde proviene el raspado, y se envían para examen histológico.
7. Después del legrado, se lleva al paciente a la sala en una camilla. Asigne frío a la parte inferior del abdomen. Después de 2 horas, se les permite levantarse. Son dadas de alta bajo la supervisión de una clínica prenatal al tercer día, si no hay complicaciones.
29. Métodos de investigación radiográficos: metrosalpingografía, ginecografía bicontraste. Indicaciones. Contraindicaciones. Técnica.
1. Metrosalpingografía (MSG, histerosalpingografía) – Método de rayos X para el examen de la cavidad tubular uterina mediante agentes de contraste (liposolubles: lipiodol, hidrosolubles: urografina, hidrosolubles: diyodón, polividona, medopack).
Un momento adecuado para MSH es la primera mitad del ciclo menstrual (8-12 días), en este momento se excluye una imagen falsa en el útero o una obstrucción incorrecta de las trompas debido a cambios hiperplásicos o secretores en la membrana mucosa.
Indicaciones para MSG:
1) variantes útero-tubáricas de infertilidad
2) sospecha de tuberculosis
3) anomalías en el desarrollo de los genitales internos
4) monitorear la efectividad de la cirugía plástica en el útero y las trompas
5) tumores y pólipos del útero
6) procesos hiperplásicos y sospecha de crecimiento maligno del endometrio
A menudo, la MSH tiene un efecto terapéutico debido a la eliminación de ciertos tipos de obstrucción tubárica.
Contraindicaciones del MSG: procesos inflamatorios agudos y subagudos de los órganos genitales; condiciones febriles de diversas etiologías; el embarazo; sangrado uterino; Patología somática descompensada.
1. Examen para evaluar el estado general y la exclusión de procesos inflamatorios.
2. Limpieza intestinal y vaciado vesical, saneamiento vaginal.
3. La introducción de antiespasmódicos 30 minutos antes del estudio.
4. En algunos casos, de acuerdo con las indicaciones, los agentes antibacterianos se prescriben con fines profilácticos un día antes del procedimiento.
5. Usando un catéter especial insertado a través del canal cervical, el útero y las trompas de Falopio se llenan con un agente de contraste.
6. Tradicionalmente, se toman dos imágenes: la primera después de llenar la cavidad uterina con contraste, la segunda, después de una nueva inyección de contraste. Es posible realizar la tercera imagen, poco tiempo después de retirar el dispositivo para la introducción de un agente de contraste y la cuarta, para verificar la permeabilidad de las tuberías al nivel de la cavidad peritoneal después de 15-30 minutos cuando se usa agua. preparados hidrosolubles o de viscosa y después de 24 horas cuando se utilizan preparados liposolubles.
También existe un método de tomas secuenciales.
Para una evaluación comparativa clara, se recomienda tomar una imagen general antes de la introducción de un agente de contraste.
2. Ginecografía bicontraste (neumopelviografía, neumogénesis, pelviografía de rayos X) – Examen de rayos X basado en la introducción de gas en la cavidad abdominal (óxido nitroso, dióxido de carbono, oxígeno) en combinación con histerosalpingografía.
1) la necesidad de obtener información sobre los contornos externos de los genitales internos en niñas que no tuvieron una vida sexual de mujeres
2) obtener información para el examen vaginal en presencia de cambios atróficos o cicatriciales pronunciados en la vagina, procesos adhesivos en la pelvis pequeña, etc.
3) anomalías y malformaciones de los genitales internos
4) tumores de ovario
5) pseudohermafroditismo y amenorrea primaria
6) diagnóstico diferencial de tumores del útero y apéndices, así como neoplasias genitales y extragenitales
Противопоказания : procesos inflamatorios agudos y subagudos de los órganos genitales; variantes descompensadas de patología somática; flatulencia; úlceras encapsuladas en la cavidad abdominal; hernia; enfermedades extragenitales graves. Contraindicación relativa – menstruación.
1. Preparación para el estudio: en la víspera y en la mañana del día del procedimiento, los intestinos se vacían con un enema, la vejiga se vacía antes del procedimiento. Si una mujer es obesa y sufre de flatulencia, se prescribe una dieta especial (pan negro, chucrut, leche) 2 días antes del estudio. Pacientes con mayor excitabilidad antes del procedimiento: una inyección de 1 ml de solución al 2% de promedol s.c.
2. El gas se administra con el paciente en decúbito supino mediante un aparato de neumotórax o neumoperitoneo. Para hacer esto, se inserta una aguja con un mandril en la cavidad abdominal estrictamente perpendicular a la pared abdominal en el medio de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior a lo largo del borde del músculo recto abdominal o en la región umbilical. . Luego se retira el mandril, asegúrese de que no salga sangre de la aguja, se conecta el dispositivo y se inyecta gas en la cantidad de 800-1500 ml, dependiendo del peso corporal. El gas se inyecta lentamente bajo el control de un manómetro.
3. Después de la introducción de gas, se realiza una histerosalpingografía (ver arriba), tomando una serie de fotografías.
Curetaje del canal cervical – un método invasivo para diagnosticar la patología de la membrana mucosa del canal cervical, basado en la extracción instrumental de la capa superficial del epitelio, seguida de un análisis morfológico de la biopsia. Las indicaciones para el procedimiento son hiperplasia glandular del endocérvix, pólipos del canal cervical después de su extirpación. El legrado endocervical se utiliza para excluir o confirmar el diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical y cáncer de cuello uterino cuando se obtienen resultados anormales de estudios colposcópicos o citológicos en combinación con la presencia de cepas de VPH altamente oncogénicas. El método de curetaje del canal cervical consiste en la eliminación mecánica de la capa superficial del endocérvix con una pequeña cureta afilada. Las complicaciones después de la manipulación son extremadamente raras.
La cureta uterina, inventada en 1846 por el ginecólogo francés Recamier, originalmente estaba destinada a raspar solo la cavidad uterina. Posteriormente, la necesidad de distinguir entre patología endocervical e intrauterina contribuyó al uso generalizado de la técnica de legrado fraccionado separado. Actualmente, el legrado del canal cervical se usa ampliamente como un procedimiento ginecológico separado, que es un método altamente informativo, ampliamente disponible y confiable para diagnosticar enfermedades del cuello uterino.
La ventaja del legrado endocervical es la capacidad de detectar cambios patológicos en la parte más distal del canal, que es inaccesible para el examen convencional y colposcópico. La presencia de un sustrato de tejido en el material de raspado permite realizar un examen histológico completo, cuyos resultados son cruciales para realizar el diagnóstico final, elegir las tácticas de tratamiento más racionales y determinar el pronóstico de la enfermedad.
Una opción alternativa para tomar muestras de tejido de la profundidad del canal cervical para análisis histológico es la técnica de endocepillado. El endocepillo cervical es un citocepillo rígido de una forma especial, que se sumerge en el canal y luego, girando el instrumento varias veces en 360 grados, se obtiene una cantidad suficiente de material para el examen. El mayor valor diagnóstico es el legrado del canal cervical, realizado bajo el control de la cervicoscopia.
Indicaciones y contraindicaciones
La indicación del legrado es la detección visual de cualquier patología que se extienda al canal cervical. El legrado diagnóstico del endocérvix es muy utilizado en ginecología como control de la eficacia de las intervenciones quirúrgicas en el cuello uterino (electrocoagulación, conización, etc.). El legrado del canal cervical después de la torsión instrumental del pólipo cervical permite eliminar el pedículo de la formación, que se convierte en una fuente de recurrencia de la enfermedad a largo plazo. La hiperplasia glandular del endocérvix, que puede sospecharse sobre la base de datos de ultrasonido o cuando se detectan células glandulares en el citograma, es una indicación para legrado cervical solo si se excluye la patología endometrial concomitante.
Se prescribe una biopsia del cuello uterino con legrado del canal cervical cuando se detectan cambios colposcópicos anormales (áreas de mosaico grueso, puntuacion, epitelio acetoblanco en forma de cresta, zonas vasculares atípicas), que pueden ser signos de enfermedades precancerosas y malignas – displasia y carcinoma invasivo. El legrado de diagnóstico se realiza al recibir resultados positivos o dudosos de un examen citológico del canal cervical en busca de células atípicas. Una indicación absoluta para el legrado del canal cervical son los datos del citograma correspondientes a las pruebas de Papanicolaou de clase 3-5 (incluso en ausencia de signos colposcópicos patológicos).
La evaluación morfológica del epitelio y la revisión del canal cervical son necesarias cuando se detecta algún grado de displasia en un material de biopsia de la parte vaginal del cuello uterino. El ser portador de cepas de VPH altamente oncogénicas (genotipos 16,18,45,31, 33, XNUMX, XNUMX y XNUMX) en presencia de signos colposcópicos leves de infección también se considera una indicación para el legrado del canal cervical. El embarazo y las enfermedades inflamatorias agudas de los órganos genitales (incluidas la colpitis y la vaginitis) son contraindicaciones para el legrado. Una contraindicación relativa es la atresia del canal cervical.
Preparación para raspar
El legrado endocervical es la etapa final del diagnóstico. El objetivo principal de esta etapa es la verificación morfológica del diagnóstico clínico propuesto. El procedimiento se realiza en presencia de indicaciones, que se establecen por los resultados de un frotis citológico y un examen colposcópico. La paciente se somete a una colposcopia simple y extendida. La detección de signos colposcópicos anormales es una indicación no solo para el legrado del canal cervical, sino también para la biopsia dirigida del cuello uterino.
Con la ayuda de la ecografía de los órganos pélvicos, se excluyen las enfermedades del útero y los apéndices. Con una patología combinada del endometrio y el endocérvix, se prescribe histeroscopia con WFD. Asimismo, se recomienda al paciente que se realice una cervicoscopia, que le permite visualizar el canal en toda su extensión. El examen clínico general incluye análisis generales de sangre y orina, análisis de sangre para VIH, hepatitis B y C, RW. El ginecólogo prescribe un examen de infecciones urogenitales (microscopía de frotis, siembra en la flora), el diagnóstico de ITS por PCR, un examen citológico de frotis (prueba de PAP), pruebas de infección por VPH por un método cualitativo y cuantitativo.
Antes del procedimiento de legrado del canal cervical, es necesario rasurar el área de los órganos genitales externos. Dentro de los 2 días anteriores a la manipulación, se deben excluir las relaciones sexuales, el uso de tampones vaginales, espermicidas y duchas vaginales. El legrado del canal cervical se realiza en la primera fase del ciclo menstrual. La preparación también incluye vaciar la vejiga justo antes del procedimiento. Con un umbral de dolor reducido, se recomienda tomar un medicamento anestésico 30-40 minutos antes de la manipulación.
Método de conducir
El legrado del canal cervical se realiza de forma ambulatoria bajo bloqueo paracervical local. El procedimiento se realiza de acuerdo con todas las reglas de asepsia y antisepsia sin expansión preliminar del cuello uterino y sondaje de la cavidad uterina. Después de la introducción de espejos bivalvos en la vagina, el cuello uterino se desinfecta con una solución de alcohol yodado. Para enderezar el canal uterino, el labio anterior del cuello uterino se sujeta con un soporte de un solo diente y se baja un poco hasta la entrada de la vagina. El legrado del canal cervical se realiza con una pequeña cureta afilada No. 2. El instrumento se inserta sólo hasta el orificio interno. Cuando la cureta penetra en la cavidad uterina, las células endometriales ingresan al raspado del endocérvix, lo que reduce el valor diagnóstico del método.
La superficie puntiaguda de la cureta se presiona firmemente contra la pared y, con movimientos de arriba hacia abajo en la dirección desde el interior de la faringe hacia el exterior, se raspa el canal a lo largo de toda la circunferencia sin quitar el instrumento. Después de raspar todas las paredes, el material consistente en sangre, moco, detritos celulares y tisulares se coloca en un recipiente con formalina y se envía para examen histológico. Se aplica un frotis a un portaobjetos de vidrio con una cureta para el examen citológico. Se retiran los instrumentos, el cuello uterino se vuelve a tratar con un antiséptico. La duración del procedimiento de legrado del canal cervical es de 3 a 5 minutos.
Después de raspar
Dentro de 1 hora después de la manipulación, el paciente está bajo supervisión médica, en condiciones satisfactorias, la mujer puede irse a casa. Los dolores tirando y la secreción saniosa escasa del tracto genital después del legrado del canal cervical pueden molestar durante varios días. Para este período, se deben excluir los contactos sexuales, los procedimientos termales (baños de visitas, saunas). La cuestión de la necesidad de usar medicamentos antibacterianos se decide de forma individual. Después de 10 a 15 días, es necesario visitar al ginecólogo tratante para discutir los resultados de la conclusión histológica y determinar las tácticas de tratamiento adicionales.
Las complicaciones después del legrado del canal cervical ocurren en casos extremadamente raros. A largo plazo, existe la posibilidad de desarrollar endometriosis del cuello uterino, estenosis cicatricial del canal, insuficiencia ístmico-cervical.
