Un quiste ovárico se parece a un saco lleno de líquido (de 1 a 20 cm de diámetro) adherido a uno de los ovarios. Se forma si el folículo donde se desarrolla la célula reproductora femenina no se rompe, sino que se llena de líquido y permanece en el ovario. Los factores de riesgo más comunes para desarrollar esta enfermedad son fumar, tener sobrepeso, no estar embarazada por mucho tiempo, no amamantar y tomar ciertos medicamentos. Muchos quistes ováricos no muestran ningún síntoma y desaparecen por sí solos. Pero a veces su desarrollo requiere un seguimiento atento y atención médica. Aquí hay diez signos de esta enfermedad que no se pueden ignorar.
1. Dolor en el bajo vientre
Uno de los principales indicadores de un quiste en el ovario es el dolor en la parte inferior del abdomen o en la parte baja de la espalda. El quiste crece gradualmente y causa un dolor sordo, y con un quiste desgarrado, se pueden sentir dolores muy fuertes y agudos en la parte inferior del abdomen. A menudo, las mujeres ignoran tales sensaciones y las asocian con la próxima menstruación o malestar intestinal. Pero si el dolor no se detiene durante un período prolongado y solo se vuelve más fuerte, debe consultar a un médico de inmediato.
2. Micción frecuente
La necesidad de ir al baño con frecuencia es otro síntoma común de un quiste ovárico. En tales casos, las ganas de orinar se vuelven más frecuentes de lo habitual. Un quiste agrandado varias veces presiona directamente sobre la vejiga, y por esta razón su capacidad disminuirá. A veces, la micción va acompañada de dolor y se encuentran pequeñas cantidades de sangre en la orina. Para confirmar o refutar el diagnóstico, debe hablar con el médico.
3. Dolor en el abdomen
Debido al crecimiento de un quiste ovárico, hay presión en el abdomen. Esto provoca dolor en la región abdominal o pélvica. Si el quiste ha alcanzado un gran tamaño, incluso un ligero toque en el estómago provoca un dolor intenso. Muy a menudo, este síntoma ocurre en mujeres durante la menopausia. Además, a menudo se siente dolor durante la intimidad. Dichos síntomas son típicos no solo de los quistes ováricos, sino también en el caso de otras enfermedades igualmente graves. El médico ayudará a determinar la verdadera causa.
4. Aumento de flatulencia
La hinchazón a menudo acompaña al período de la menstruación, por lo que las mujeres no le prestan mucha atención y toman esta dolencia como un signo del ciclo menstrual, comer en exceso, indigestión. Sin embargo, la flatulencia y la hinchazón también se consideran síntomas de quistes ováricos y algunas otras enfermedades más graves. El quiste en crecimiento ocupa mucho espacio en la cavidad abdominal, lo que provoca una sensación de hinchazón y plenitud en el abdomen. Si la flatulencia persiste durante mucho tiempo (por ejemplo, durante varias semanas), entonces vale la pena ir al hospital y ser examinado.
5. Sangre de la vagina
Cuando se rompe un quiste, a menudo aparece una secreción o un líquido de color marrón parduzco que parece sangre estancada. A veces, los quistes se rompen sin dolor y las mujeres perciben una secreción menor y sangre de la vagina como un síntoma inofensivo del final o el inicio de la menstruación. Pero si al mismo tiempo la temperatura aún aumenta, la piel se vuelve notablemente pálida, la presión cae, aparecen ataques de náuseas y vómitos, entonces debe llamar urgentemente a una ambulancia.
6. Náuseas y vómitos
Muy a menudo acompañan al embarazo, pero a menudo pueden indicar la presencia de un quiste ovárico. Las náuseas son un signo claro de un quiste ovárico ya roto. A partir de él, el líquido se vierte en la cavidad abdominal, por lo que se desarrolla el proceso inflamatorio. Esto implica sensaciones de náuseas y vómitos. Si no se detienen durante mucho tiempo y se acompañan de dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis, es mejor realizar pruebas para determinar el quiste ovárico.
7. Hipersensibilidad mamaria
A menudo, además de las náuseas, hay un aumento de la sensibilidad de las glándulas mamarias, lo mismo que sucede a menudo durante el embarazo. Por regla general, persiste de manera intermitente, pero se manifiesta en períodos. Un quiste de ovario provoca ciertos cambios hormonales en el cuerpo de la mujer, provocando este síntoma. A menudo se ignora, porque es posible que haya un dolor menor y una mayor sensibilidad en el pecho antes de la menstruación. Si tales sensaciones se complementan con otros síntomas enumerados aquí, no se debe descartar la presencia de un quiste en el cuerpo.
8. Ciclo menstrual doloroso
Un ciclo menstrual pesado y excesivamente doloroso también puede indicar un quiste ovárico. A menudo, con esta enfermedad, hay sangrado abundante durante la menstruación, acompañado de dolor intenso en el área pélvica. Una gran pérdida de sangre conduce a la anemia. Para prevenirlo, con un ciclo menstrual anormal, es mejor hablar con un médico y averiguar las razones de este fenómeno.
9. Dolor en los intestinos debido al desarrollo de un quiste
El dolor en los intestinos puede ocurrir debido a la presión de un quiste que se desborda. Dependiendo de la fuerza de presión, se manifiesta el dolor. El dolor en los intestinos puede ser agudo y doloroso. Si se vuelve constante y fuerte, es importante consultar a un médico y someterse a un examen para excluir el riesgo de un quiste ovárico u otras enfermedades peligrosas.
10. Problemas de nutrición
No es raro que las mujeres con quistes ováricos tengan problemas nutricionales. Por ejemplo, si antes le encantaba comer bien y abundantemente, de repente puede sentir una fuerte pérdida de apetito. Este es un síntoma común tanto de los quistes ováricos como de muchas otras enfermedades. Cuando un quiste se desarrolla activamente, ejerce mucha presión sobre los órganos digestivos, y hay menos espacio para la comida en ellos y, a su vez, desaparece el deseo de comer. La pérdida de apetito conduce a la pérdida de peso, anemia y pérdida de fuerza, por lo que es importante prestar mucha atención a este síntoma.
Los quistes ováricos son formaciones similares a tumores, cuya cavidad está llena de varios tejidos, que incluyen sangre, moco y líquido.
Clasificación de los quistes ováricos según su estructura y método de formación:
1. Quiste ovárico folicular (funcional)
Está formado por folículos, tiene paredes lisas, una superficie plana, cuya cavidad está llena de líquido. Su tamaño no suele superar los 8 cm de diámetro. La causa del quiste es un desequilibrio hormonal, por lo que con mayor frecuencia se diagnostica durante la pubertad o la menopausia. Los quistes pequeños (hasta 4 cm) pueden desarrollarse de forma asintomática y desaparecer sin dejar rastro en 3 ciclos menstruales.
Con formaciones más grandes (6-10 cm), aparecen los siguientes síntomas:
- violación de la regulación cíclica,
- Regulación dolorosa prolongada con secreción copiosa.
- manchado entre períodos y después del coito.
- preocupado por el dolor en la parte inferior del abdomen, que se intensifica en la segunda fase del ciclo menstrual, después de movimientos activos y repentinos (salto mortal, inclinación, giro brusco), después del sexo,
- a menudo los pacientes se quejan de una sensación de pesadez, una sensación de plenitud en la ingle.
2. Quiste del cuerpo lúteo
Se forma en la 2ª fase del ciclo menstrual a partir del cuerpo lúteo, que no desaparece con el tiempo. Cuando el folículo estalla y desciende un nuevo óvulo, aparece un cuerpo lúteo en este lugar. Si la fertilización no ocurre en este ciclo, entonces el cuerpo lúteo desaparece por sí solo, debido al cese del acceso a la sangre. Sin embargo, si se altera el flujo sanguíneo, el mismo cuerpo lúteo puede formar quistes que no superan los 8 cm de tamaño, su cavidad se llena con un líquido de color rojo amarillento. En la mayoría de los casos, esta formación aparece debido a una violación del fondo hormonal y la circulación sanguínea en los apéndices.
Factores que contribuyen a la formación de un quiste del cuerpo lúteo:
- inflamación en los apéndices
- desnutrición o hambre,
- actividad física y estrés prolongado,
- interrupción artificial del embarazo,
- anticoncepción hormonal,
- preparado para la fecundación in vitro (FIV).
La sintomatología de este quiste es leve: (dolor leve, sensación de pesadez y malestar en el abdomen por educación, menstruación retrasada o, por el contrario, menstruación prolongada). A menudo, estos quistes se desarrollan dentro de 2 a 3 meses, después de lo cual desaparecen espontáneamente.
3. Quiste ovárico paraovárico
Se forma a partir de una formación rudimentaria: paraovario (apéndice ovárico), entre las hojas del ligamento uterino ancho, el ovario y la trompa. Por lo general, se encuentra en el costado o encima del útero. Anatómicamente, esta es una formación de una sola cámara de consistencia elástica apretada con una cavidad que contiene un líquido claro que contiene muchas proteínas y una pequeña cantidad de mucina. Este contenido se acumula gradualmente, formando una “bolsa” de paredes delgadas con paredes lisas. La forma del quiste es ovalada o redonda, su tamaño varía de pequeño a grande, en casos raros alcanzando el tamaño de la cabeza de un recién nacido. El desarrollo de un quiste de este tipo generalmente cae en 3-4 décadas de la vida de una mujer (el período de madurez). Hay un quiste paraovárico en el 8-16% de los casos de todos los quistes identificados.
Más a menudo, su desarrollo es asintomático. Sin embargo, en algunos pacientes, se detectan dolores periódicos de tracción en la parte inferior de la espalda, la parte inferior del abdomen, se altera el ciclo de regulación e infertilidad. Síntomas similares aparecen cuando el tamaño del quiste es más de 5 cm Con un aumento adicional en la formación de dolor, están estallando, duelen en la naturaleza con la localización de estas sensaciones en las regiones laterales del abdomen, capturan la parte inferior de la espalda. y sacro. No se detecta comunicación con el ciclo menstrual ni con el período de maduración del óvulo. Como regla general, la aparición de dolor en el paciente está asociada con la actividad física.
4. Quiste ovárico mucinoso
Este es un tumor benigno con una superficie irregular y una cavidad de múltiples cámaras en la que se encuentra el moco. Las principales características que lo distinguen de otros tipos de quistes son una tasa de crecimiento rápido y un tamaño gigantesco (hasta 30 cm). En la mayoría de los casos, estos quistes ocurren en mujeres mayores de 45 años, ya que la causa principal son las alteraciones hormonales que ocurren durante la menopausia.
Los síntomas característicos de un quiste mucinoso son: dolores dolorosos en el útero, aumento del volumen del abdomen debido al rápido crecimiento del quiste, ganas constantes de orinar, sensación constante de intestino lleno, estreñimiento frecuente.
5. Quiste ovárico dermoide
También se aplica a los tumores benignos. La frecuencia de su detección es del 15-20% de los casos de todos los quistes ováricos. Al principio tiene una forma redonda, que luego cambia a una forma ovalada con paredes lisas. Su contenido está representado por diversas células y tejidos del organismo (huesos, cabello, dientes, cartílagos, músculos, tejido adiposo o nervioso, etc.). El tamaño del diámetro del quiste puede ser más de 15 cm.
Los factores de riesgo incluyen aumentos hormonales, por lo que este quiste se desarrolla con mayor frecuencia en mujeres con menopausia y en el momento de la pubertad.
Las manifestaciones clínicas de un quiste de ovario dermoide se asocian con la consecución de grandes tamaños (15 cm o más). Estos incluyen: sensaciones de plenitud y pesadez, dolor en la parte inferior del abdomen, a veces un aumento en el tamaño del abdomen y mayor cantidad de orina, deterioro de la función intestinal (estreñimiento o diarrea).
El quiste ovárico dermoide no provoca cambios hormonales ni disfunción menstrual.
6. Quiste endometrial
Es una de las formas de endometriosis genital. Lo refieren a pseudoquistes, ya que su pared no tiene un epitelio secretor, como en los verdaderos quistes, sino que se forma a partir del endometrio. El endometrio es un tejido que normalmente recubre solo la cavidad uterina y, con la endometriosis, las células endometriales se transportan a otros órganos, incluidos los ovarios. Se cree que esto ocurre con varias intervenciones quirúrgicas en el útero. Pero algunos expertos propusieron otra forma posible de introducir células endometriales en los ovarios y la cavidad abdominal: con la ayuda del flujo retrógrado de sangre menstrual a través de las trompas de Falopio, que se ve facilitado por una actividad física significativa, relaciones sexuales durante la menstruación, un ancho significativo de las trompas de Falopio, mala salida de la sangre menstrual con un canal cervical estrecho. Las células endometriales que han entrado en la cavidad abdominal, las trompas y los ovarios se implantan en estos tejidos. No son atípicos, sino que dependen de las hormonas y, por lo tanto, tienen la capacidad de crecer bajo ciertas condiciones y, además, cíclicamente durante los períodos regulares muestran una reacción similar a la menstrual, es decir, sangrar. Como resultado, se forma una isla endometrioide, dentro de la cual se acumula un líquido oscuro: sangre que no ha encontrado una salida. Se forma un quiste. Debido al color de su contenido, estos quistes también se denominan “chocolate”.El diámetro de la formación puede variar de 1 a 10 cm.
Contribuir a la endometriosis en general, y el desarrollo de “chocolate” quistes, incluidos los siguientes factores:
- trastornos en el sistema inmunológico,
- trastornos hormonales (exceso de estrógeno y prolactina, falta de progesterona y andrógenos, disfunción de otros órganos endocrinos: la glándula tiroides y la corteza suprarrenal),
- cirugías (incluyendo abortos) y trauma abdominal,
- estrés transferido,
- enfermedades inflamatorias del área genital femenina,
- otras enfermedades somáticas y trastornos metabólicos.
En algunos casos, el quiste endometrioide es asintomático, pero puede presentarse con dolor en la parte inferior del abdomen, en la región lumbosacra. El ciclo menstrual se altera: los períodos en sí se alargan y se vuelven más abundantes, aparece manchado de flujo intermenstrual. Una mujer puede sufrir de infertilidad.
Los quistes grandes, que aprietan los órganos circundantes de la pelvis pequeña, pueden contribuir a la dificultad para orinar, el estreñimiento y la hinchazón. Con una existencia prolongada, los quistes de “chocolate” pueden complicarse con la ruptura, la supuración y la formación de un proceso adhesivo.
7. Ovarios poliquísticos.
Con este síndrome, no aparece una, sino muchas pequeñas cavidades en los ovarios.
La causa principal de esta enfermedad es la resistencia a la insulina del cuerpo (deterioro de la percepción de la insulina y absorción de glucosa). Como resultado, la insulina aumenta y su exceso afecta negativamente a los ovarios. Posteriormente, esto conduce a una mayor producción de andrógenos (hormonas masculinas), que interrumpen la maduración de los folículos, dando como resultado muchas caries sin romper.
Factores de riesgo para la formación de poliquísticos:
- Pubertad precoz o tardía.
- Inicio tardío o temprano de la menopausia.
- Varias fallas del ciclo menstrual.
- Interrupción del embarazo, aborto espontáneo, infertilidad.
- Procesos inflamatorios de los órganos pélvicos.
- Violación del fondo hormonal bajo la influencia de enfermedades endocrinas o el uso de medicamentos hormonales.
- Relaciones sexuales irregulares.
- Sobrepeso o bajo peso.
- Enfermedad diabética.
- Predisposición genética
- Estrés prolongado.
- Fuerte actividad física.
Poliquístico es: primario (verdadero) y secundario.
- Poliquístico primario.
Suele ocurrir durante la pubertad. El desequilibrio de las hormonas en las adolescentes conduce a un inicio tardío de la menstruación o pueden estar ausentes por completo. El momento de formación de un ciclo menstrual normal es intermitente, hay oligomenorrea (descarga escasa durante la menstruación) o amenorrea (ausencia de menstruación), lo que indica anovulación (el óvulo no sale de los ovarios).
La enfermedad es característica de mujeres mayores, con aumento de peso y niveles elevados de insulina.
Muy a menudo, la enfermedad poliquística se manifiesta por infertilidad, además, conduce a los siguientes cambios: crecimiento de cabello en cualquier parte del cuerpo; cambio en el esqueleto y los músculos según el tipo masculino; desarrollo de tejido subcutáneo en el abdomen; Cambios en el aparato vocal. Estos síntomas de hiperandrogenismo tienen diversos grados de gravedad en diferentes pacientes.
Esta condición requiere un seguimiento dinámico de la paciente, ya que el espectro hormonal de la mujer con enfermedad poliquística promueve procesos proliferativos en el miometrio, lo cual es un riesgo en cuanto a desarrollar cáncer de útero.
Complicaciones de un quiste de ovario
Neoplasia maligna de un quiste de ovario.
Los quistes ováricos son inicialmente benignos. En la mayoría de los casos, estas formaciones son asintomáticas y se resuelven por sí solas con el tiempo; sin embargo, a veces el quiste persiste más allá del período prescrito, causando dolor y sangrado, y puede convertirse en neoplasias malignas.
La predisposición de un quiste ovárico a degenerar en una formación maligna está determinada por el tipo de tumor:
1. Los más favorables en términos de pronóstico son los quistes foliculares y del cuerpo lúteo (lúteos), que en la mayoría de los casos se resuelven solos, especialmente si se prescribe una terapia hormonal conservadora.
2. En presencia de un quiste dermoide, la probabilidad de malignidad (malignidad) es muy baja. Su peligro radica en el gran tamaño de la formación, que en el futuro puede ejercer presión sobre los órganos circundantes.
3. Los quistes serosos y mucinosos suelen ser gigantes y, en la mayoría de los casos, degeneran rápidamente en un tumor maligno.
El cáncer de ovario se diagnostica predominantemente en pacientes menopáusicas. En la mayoría de los casos, en ausencia de una terapia oportuna, las mujeres buscan ayuda médica cuando el tumor causa dolor.
En la práctica oncológica, el análisis de oncomarcadores se utiliza para determinar quistes y tumores. El marcador tumoral más común es CA-125, así como HE4 y el índice ROMA El diagnóstico final, por regla general, se establece mediante los resultados de una biopsia tumoral.
Se puede sospechar la presencia de formación oncológica si se presentan los siguientes síntomas
- 1. Cambio en el estado general: aumento de la fatiga y debilidad.
- 2. La aparición de molestias en la parte inferior del abdomen.
- 3. Palpación de una densa formación tuberosa en la proyección de los apéndices.
- 4. A menudo, al comienzo del proceso, puede ocurrir dispepsia, como hinchazón y dolor abdominal, náuseas, eructos y pérdida de apetito.
- 5. Por la noche, la temperatura corporal puede subir hasta los 38 grados.
Diagnóstico de un quiste de ovario
- 1. Un análisis de sangre clínico indica la presencia de inflamación (aumento de la VSG y leucocitos) y anemia (disminución de la hemoglobina).
- 2. Examen de ultrasonido (ultrasonido) de los órganos pélvicos. Este método de examen le permite visualizar el quiste ovárico y determinar su ubicación.
- 3. Laparoscopia diagnóstica. Se inserta una cámara en la cavidad pélvica, lo que le permite ver el quiste y, si es posible, tomar una biopsia (una muestra de tejido ovárico para un examen histológico). El examen histológico contribuye al establecimiento del diagnóstico final.
- 4. Punción de un quiste de ovario bajo control ecográfico. Con la ayuda de una aguja delgada, se perfora la pared anterior de la cavidad abdominal, luego se inserta la aguja en la cápsula del quiste ovárico, se extrae un líquido para la investigación, que determinará el tipo y el tipo de esta formación. .
Métodos de tratamiento para los quistes de ovario.
Se realiza con mayor frecuencia durante la menopausia en las mujeres, cuando la paciente ya no planea quedar embarazada. La misma táctica se usa para quistes recién identificados de pequeño diámetro (hasta 10 centímetros).
Si se detecta un quiste de ovario, el tratamiento consiste en un manejo expectante durante 3 meses, dado que la mayoría de las formaciones en los ovarios pueden sufrir regresión (autorreabsorción) durante varios ciclos menstruales. En este caso, se debe realizar una observación dinámica por ultrasonido para controlar el tamaño de la formación. Si no hay una dinámica positiva, se lleva a cabo una terapia antiinflamatoria y hormonal.
El tratamiento de los quistes ováricos con medicamentos hormonales (progesterona o sus análogos) tiene como objetivo reducir el nivel de estrógeno en el cuerpo de la paciente y crear condiciones para prevenir la ovulación. Esto le permite iniciar procesos que contribuirán al desarrollo inverso del quiste y evitarán la formación de un nuevo quiste.
La terapia hormonal también se puede complementar tomando vitaminas (ácido fólico y ascórbico y vitamina E) y medicamentos reconstituyentes. La estimulación del sistema inmunitario puede provocar reacciones protectoras que estarán encaminadas a prevenir el desarrollo de la enfermedad. Si no se observa un efecto positivo en el contexto de la terapia hormonal, o si se produce un aumento en el tamaño de los quistes, entonces está indicado el tratamiento quirúrgico.
Cirugía para extirpar un quiste de ovario
El enfoque para elegir el alcance de la intervención quirúrgica y el acceso al sitio de la operación es puramente individual. La decisión se toma en base a los resultados del examen y se discute con el paciente antes de la operación; sin embargo, es posible realizar ajustes durante la operación.
Indicaciones de cirugía:
- Cualquier formación que existe en el ovario por más de 3 meses y no desaparece sin tratamiento o en el contexto de la terapia hormonal.
- Masas ováricas encontradas en la menopausia.
- Complicaciones del quiste: supuración, hemorragia, su ruptura, así como torsión de la pierna.
- proceso maligno.
- enfermedades asociadas con la mala coagulación de la sangre;
- enfermedades cardiovasculares y neurológicas en la fase aguda;
- infecciones del tracto urinario;
- hemorragia interna;
- etapas avanzadas de obesidad;
- daño pulmonar;
- problemas de hinchazón persistente;
- fístulas
Métodos para realizar una operación para extirpar quistes ováricos.
Extirpación laparoscópica de un quiste de ovario
La laparoscopia implica la extirpación de un quiste mediante 3-4 pequeñas incisiones en la piel del abdomen (1-2 cm). Primero, se realiza una revisión de todos los órganos abdominales, luego el diagnóstico de la formación en sí; el quiste se examina en busca de torsión o ruptura, después de lo cual, si es necesario, se extrae. Todo el procedimiento se realiza bajo anestesia, la duración es de 20 minutos a una hora.
Esta operación se realiza con un dispositivo especial: un laparoscopio. Está equipado con lentes, una cámara de video y un sistema de aumento, lo que le permite obtener una imagen bastante clara de los órganos internos en un monitor especial.
Tipos de operaciones laparoscópicas:
- Enucleación de la cápsula del quiste con preservación del tejido ovárico sin cambios. Esta intervención se llama cistectomía.
- Resección del ovario. Con esta intervención se extirpa parte del ovario junto con el quiste.
- La extirpación de la masa y el ovario en su totalidad se denomina ooforectomía. La pipa se conserva.
- La anexectomía implica la extirpación del ovario con una formación patológica y la trompa de Falopio del lado de la lesión.
Período postoperatorio
Se recomienda empezar a levantarse después de la operación desde el primer día. Es muy importante que haya suficiente movimiento en el postoperatorio. Esta es la prevención de complicaciones postoperatorias. Los alimentos deben consumirse en forma líquida. La duración de la estancia en el hospital suele ser de 1 a 2 días y depende de la extensión de la intervención quirúrgica y del estado general del paciente.
Por lo general, la capacidad para trabajar se restablece entre los días 10 y 14 después de la operación. La recuperación completa del cuerpo en el hogar ocurre dentro de 1 mes, luego la mujer puede regresar al trabajo de pleno derecho. La laparotomía es una operación abdominal.
El acceso a los ovarios se realiza a través de una incisión en la pared abdominal anterior. Con este tipo de cirugía, el ovario se puede extirpar parcial o completamente. Durante la cirugía abdominal, se requiere anestesia general. El período de recuperación postoperatoria después de la laparotomía dura al menos 2 semanas.
Las indicaciones para este tipo de operación son: obesidad, quiste de ovario complicado con componente inflamatorio purulento y sangrado, sospecha de proceso maligno.
El tratamiento quirúrgico de las enfermedades de los ovarios es una intervención seria para el cuerpo femenino. Por lo tanto, es necesario un control dinámico por parte de un ginecólogo y un examen de ultrasonido planificado después de 1, 3, 6 meses y luego una vez cada seis meses. Si una mujer es operada durante sus años fértiles, la terapia hormonal generalmente se usa para restaurar la función ovárica.
Después de la cirugía, se recomienda planificar un embarazo no antes de los 3-4 ciclos menstruales.
Haz una solicitud en el sitio web, nos comunicaremos contigo lo antes posible y responderemos todas tus dudas.
