Satueva E.Ya.
Supervisor: Candidato de Ciencias Médicas, Asistente Arzhayeva I.A.
FGBOU VO Universidad Médica Estatal de Saratov nombrada en honor a A.I. Y EN. Razumovsky Ministerio de Salud de Rusia Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina
Resumen
El artículo presenta los resultados de un análisis comparativo de las características clínicas de la IE y las lesiones ováricas no endometriales con la creación del retrato clínico más típico de una paciente con IE.
Palabras clave
introducción
La endometriosis es una enfermedad inmunodependiente deshormonal y genéticamente determinada, caracterizada por la presencia de endometrio ectópico con signos de actividad celular y su crecimiento, es uno de los problemas urgentes de la medicina moderna.[2]
La endometriosis es una de las enfermedades más comunes en las mujeres en edad reproductiva, con una incidencia que oscila entre el 5 % y el 10 %.[6] En el 30% de los casos, es la causa de la infertilidad. La forma más común de endometriosis extragenital es la endometriosis ovárica (EO).
Las principales quejas de tales pacientes son el dolor asociado con la menstruación y, en algunos casos, la infertilidad. Esta sintomatología no es específica, puede acompañar a otras lesiones inflamatorias y neoplásicas de los órganos del aparato reproductor, lo que impide el diagnóstico y tratamiento oportuno de la IE y conduce al desarrollo de las complicaciones correspondientes.
La creciente frecuencia de infertilidad asociada a la endometriosis y la formación de un síndrome de dolor persistente provocan una necesidad urgente de un diagnóstico precoz de los quistes ováricos endometrioides. Los puntos clave en el diagnóstico diferencial son el cuadro clínico (estado general, funciones menstruales y reproductivas, síndrome de dolor), el efecto de la terapia previa, los datos del examen ginecológico, los datos del examen instrumental y de laboratorio, y la presencia de patología extragenital. Los errores de diagnóstico y el tratamiento inadecuado conducen a la progresión de la enfermedad, la propagación del proceso patológico y la necesidad de abandonar la implementación de la función reproductiva.
El objetivo del estudio fue un análisis comparativo de las características clínicas de la IE y las lesiones ováricas no endometriales con la creación del retrato clínico más típico de una paciente con IE.
material y métodos
Para lograr este objetivo, se estudiaron las historias clínicas de 173 pacientes con tumores benignos de ovario operadas en el servicio de ginecología del Hospital Clínico de la Ciudad No. Yu.Ya. Gordeev en el período de 1 a 2014.
El primer grupo estaba formado por 62 pacientes con quistes ováricos endometrioides. El segundo grupo incluyó a 111 pacientes con quistes ováricos no endometriales. Todos los pacientes fueron operados por laparotomía. El diagnóstico en todos los pacientes se estableció durante el tratamiento quirúrgico y se confirmó histológicamente. En el curso del trabajo, se llevó a cabo un análisis retrospectivo de los datos de anamnesis, métodos de examen ginecológicos, instrumentales y de laboratorio.
resultados
Según los resultados del estudio, se reveló que la edad de los pacientes del primer grupo varió y promedió 34 años, mientras que en el grupo de comparación la edad promedio fue de 28 años.
Al analizar los datos anamnésticos en el grupo de pacientes con IE, se encontró que el 54,8% tenía indicación de 1-2 abortos, el 32,5% de las pacientes – 1-2 partos, cesárea – 23,1%. En la historia, el 48,5% de los pacientes tenían infertilidad primaria, el 11,2%, abortos espontáneos secundarios, en el 30,6% de las mujeres. 39 (62,9%) pacientes del grupo principal fueron hospitalizados repetidamente por enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. El análisis de los datos clínicos y anamnésticos permitió detectar diversas patologías somáticas en pacientes con IE: distonía neurocirculatoria en el 40,3%; 33,8% – resfriados frecuentes, 24,5% – enfermedades de los riñones y del tracto urinario, 19,3% – enfermedades de la glándula mamaria, 11,2% – trastornos metabólicos y endocrinos.
En el grupo de pacientes con quistes de naturaleza no endometrioide, se observó: en el 43,2%, una indicación de 1-2 partos, en el 41,4% – 1-2 abortos, cesárea – 12,2%. En la historia, el 20,7% de los pacientes tenían infertilidad primaria, el 9,1%, abortos espontáneos secundarios, en el 16,1% de las mujeres. 33 (29,7%) pacientes del grupo de comparación fueron hospitalizados repetidamente por enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. El análisis de datos clínicos y anamnésticos permitió detectar diversas patologías somáticas en pacientes con IE: en 34,3% – trastornos metabólicos y endocrinos, en 28,6% – resfriados frecuentes, en 16,2% – enfermedades de la glándula mamaria, en 28,6% – distonía neurocirculatoria, 12,4% – enfermedades de los riñones y vías urinarias.
En la anamnesis, 20 (32,2%) pacientes del grupo principal tienen indicaciones de intervenciones quirúrgicas en los órganos de la cavidad abdominal y pelvis menor, con 11 (9,9%) en el grupo de comparación.
Al ingreso, las pacientes con IE presentaron con mayor frecuencia quejas activas asociadas a diversas manifestaciones del síndrome de dolor e irregularidades menstruales – 53 (85,4%), con 42 (37,8%) pacientes en el segundo grupo.
Entre los pacientes del primer grupo, la dismenorrea ocurre con más frecuencia: 41 (66,1 %) que en el grupo de comparación: 38 (34,2 %). El dolor en la mayoría de los pacientes con IE fue moderado o intenso, acompañado de un deterioro del bienestar general. Este grupo también tenía dispareunia. En 48 (77,4%) pacientes del primer grupo, el dolor era de carácter doloroso y se intensificaba en la víspera y durante la menstruación, mientras que en el grupo de comparación este síntoma se observó solo en 17 (15,3%) pacientes. Las pacientes con quistes de naturaleza endometrioide identificaron 3,6 veces más frecuentemente (70,92%) un aumento del dolor con la progresión del proceso patológico, mientras que en el grupo de comparación esta cifra fue del 19,7%.
La mayoría de los pacientes con IE notaron irradiación del dolor en diferentes áreas: región lumbar (45,1%), sacro (12,9%), recto (25,8%), el 14,5% de los pacientes indicaron simultáneamente varias localizaciones de irradiación del dolor.
Se observó deterioro del bienestar general, disminución de la capacidad para trabajar, trastornos vegetativos en 28 (45,1%) pacientes con IE, con 15 (13,5%) pacientes en el grupo de comparación.
Con quistes ováricos de naturaleza endometrioide, se produjeron irregularidades menstruales en 11 (17,7%) pacientes, es decir, 2,2 veces menos que en el segundo grupo: 42 (37,8%). Para los pacientes del segundo grupo, la queja principal fue la menstruación irregular. Al comparar la gravedad del síndrome de dolor y las irregularidades menstruales, las pacientes del primer grupo se quejaron a menudo de dolor más que de irregularidades menstruales (62,9 %), mientras que la mayoría de las pacientes con quistes no endometrioides notaron un curso asintomático u oligosintomático (60,3 %).
Luego de analizar la historia ginecológica de las pacientes del primer grupo, se encontró que la edad de la menarquia fue de 11 a 15 años. La duración media de la menstruación fue de 5,8 ± 1,6 días. La naturaleza abundante del sangrado menstrual se observó en 41 (66,7%), moderado – en 17 (25,6%), pobre – en 4 (7,7%). El ciclo menstrual fue regular en 57 (91,9%) pacientes.
En el grupo de pacientes con quistes no endometrioides, no se encontraron diferencias, excepto que 98 (88,2%) pacientes notaron un flujo menstrual moderado y solo 10 (9,1%) – abundante.
De acuerdo con el examen ginecológico bimanual en ambos grupos de estudio, se reveló la presencia de una formación similar a un tumor de forma ovoide o redonda. La restricción de la movilidad de una formación palpable se observó 3,5 veces más a menudo (74,2 %) en pacientes con IE que en pacientes del grupo de comparación (20,7 %). Además, el dolor en el área de los apéndices ocurrió 2,4 veces más (53,2 %) en el primer grupo, mientras que en el grupo de comparación esta cifra fue del 21,6 %.
Al analizar los datos de un estudio de ultrasonido en el grupo de pacientes con IE, se identificaron características ecográficas tales como la ubicación del quiste detrás y al costado del útero, la presencia de ecogenicidad aumentada de una suspensión fina no desplazada y un doble contorno de la formación. En el grupo de comparación, estos signos fueron extremadamente raros.
Debido a la falta de efecto de la terapia conservadora, se realizaron intervenciones quirúrgicas. Al evaluar los datos de laparotomía, se identificaron los siguientes signos: la presencia de una formación bilateral (29,03%) en pacientes con EO, con un 5,4% en el grupo de comparación, el diámetro de la formación en el primer grupo hasta 58 mm ( 35,4%), con 63,9% en el segundo grupo.
Un proceso adhesivo leve en el área de los apéndices uterinos sin compromiso del intestino y un proceso adhesivo pronunciado en el área de los apéndices uterinos con compromiso parcial del intestino son más característicos de pacientes con quistes endometrioides (53, o 85,4%) y solo para 13 (11,7%) pacientes del segundo grupo.
En el primer grupo, las formaciones se caracterizan por la presencia de un “contenido color chocolate” similar al alquitrán, mientras que en el grupo de comparación se encontró una naturaleza diferente del contenido (seroso, seroso-hemorrágico, dermoide).
Además, las pacientes con IE se caracterizan por la presencia de heterotopías endometrioides: en el ovario (9,6%), en el peritoneo parietal (4,8%), en los ligamentos anchos del útero (1,6), en las trompas de Falopio (3,2%), burbuja urinaria (1,6%).
Se observaron trastornos de ansiedad y ansioso-depresivos en 36 (58%) pacientes con IE, mientras que en el grupo control este indicador tiende a 13 (11,7%).
Discusión
En el curso del estudio, se encontró que en pacientes con IE, los principales síntomas clínicos son el dolor. Además, debe tenerse en cuenta que este síndrome tiene ciertas características del curso, como: un cambio en la intensidad del dolor antes y durante la menstruación, aumento del dolor con la progresión de la enfermedad, dispareunia, deterioro del bienestar general. La presencia de dolor a largo plazo o que se repite con frecuencia crea un estado clínico bien definido (“hipocondríaco”) del paciente.[5] Síndrome de dolor, trastornos menstruales, antecedentes ginecológicos agravados, primer parto tardío, enfermedades inflamatorias de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña, intervenciones quirúrgicas en los órganos de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña, la falta de efecto de la terapia conservadora, los signos característicos de ultrasonido deben alertar al médico y sospecha de la naturaleza endometrioide de los quistes ováricos. También vale la pena señalar la limitación característica de la movilidad de una formación palpable durante un examen ginecológico bimanual.
Conclusión
Así, el retrato clínico de una paciente con IE está representado por una mujer de 32 a 34 años, con un ciclo menstrual regular, menorragia, enfermedades inflamatorias crónicas del sistema reproductivo, con dolor intenso, cuya intensidad aumenta antes, durante la menstruación. y conforme avanza la enfermedad, irradiando a la región lumbar, sacro, recto, con antecedentes de intervenciones quirúrgicas en los órganos de la cavidad abdominal y pelvis menor, padeciendo dispareunia, infertilidad primaria y trastornos ansioso-depresivos, distonía neurocirculatoria, falta de efecto de la terapia conservadora, que tiene una imagen de ultrasonido: la ubicación del quiste detrás y al costado del útero, la presencia de una mayor ecogenicidad de suspensión fina no desplazada, un doble contorno de educación.
La endometriosis es una enfermedad crónica que empeora la calidad de vida debido al dolor limitante, la depresión emocional por la imposibilidad de la función reproductiva, el miedo a la exacerbación y la incertidumbre sobre el futuro debido a las múltiples intervenciones quirúrgicas o la terapia farmacológica a largo plazo y sus efectos secundarios. Todo lo anterior plantea el problema del diagnóstico precoz de la IE, que permite, lo antes posible, determinar el momento y el alcance del tratamiento quirúrgico y el nombramiento oportuno de la terapia antirrecaída para restaurar la función reproductiva. Los síntomas de la endometriosis en forma de síndrome algico crónico, menorragia, acompañados de dispareunia, infertilidad conducen a la formación de síntomas neuróticos, ansiedad y trastornos ansioso-depresivos y reducen la calidad de vida de los pacientes, lo que también requiere un tratamiento específico y rehabilitación.
Literatura
1. Obstetricia: Guía Nacional / Ed. E.K. Ailamazyan, VI. Kulakova, V. E. Radzinsky, G. M. Savelyeva. – M.: GEOTAR-Media, 2007;
2. Adamyan L.V., Kulakov V.I., Andreeva E.N. Endometriosis – M.: Medicina, 2006 – S. 406;
3. Radzinsky V.E., Duhin A.O. Salud reproductiva de las mujeres después del tratamiento quirúrgico de enfermedades ginecológicas: Monografía.- M.: Editorial de la Universidad RUDN, 2004. -174 p.;
4. Grigorova L. V. Restauración de la salud reproductiva en pacientes con endometriosis genital externa: Resumen de la tesis. dis. … cms – M., 2008. – 27 p.;
5. Kutusheva G. F. 2000. Dismenorrea en adolescentes. Revista de Obstetricia y Enfermedades de la Mujer, 59(3): 50-54.
6. Bulum SE Endometriosis // N Engl J Med. – 2009. – 360. – R. 268-279;
7. Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J., Natili M., Colagrande S., Cosmi EV Correlación entre endometriosis y dolor pélvico. – 1999. – Nº 6. – R. 429-434.
Recogida de anamnesis en infertilidad. Historia ginecológica
La información recopilada en historial médico detallado, a menudo reflejan los signos y síntomas de enfermedades específicas o sus causas y ayudan a centrar un examen más profundo en la identificación de los factores que causaron la infertilidad. Los pacientes pueden responder muchas preguntas, especialmente sobre el historial médico, el historial familiar y cualquier examen previo, si se preparan con anticipación.
Altamente recomendado enviar a los pacientes un cuestionario antes de su examen inicial. Al completar dicho cuestionario antes de su primera visita, los pacientes deberán hacer lo siguiente:
• encontrar respuestas a preguntas que tal vez no puedan responder de inmediato, especialmente sobre la historia familiar;
• recopilar datos sobre estudios previos e intentos de tratamiento con otros médicos;
• comprender mejor la esencia del examen inicial antes de venir.
Hay varios versiones cuestionarios, que se pueden obtener de la ASRM o de compañías farmacéuticas que producen medicamentos para estimular la ovulación.
Historial médico de una mujer. cubre una amplia gama de temas para aclarar la causa y la naturaleza de la infertilidad. Al recopilar datos, debe prestar atención a los detalles.
Es importante tener en cuenta la ubicación paciente. En los países del tercer mundo, la tuberculosis extragenital sigue siendo una de las causas más comunes de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). En áreas donde la TB es endémica, como Vietnam y Filipinas, la epididimitis y la salpingitis tuberculosas son comunes. Si no se han realizado pruebas diagnósticas recientes, se debe realizar una muestra con un derivado proteico purificado, y los resultados determinarán la dirección posterior del examen. Incluso en nuestro país, hasta el 2-5% de las enfermedades de las trompas de Falopio pueden ser de naturaleza tuberculosa.
Por cualquier sospecha de tuberculosis se debe realizar un examen más detallado del área genital femenina, como una biopsia endometrial y un examen de las trompas de Falopio.
Análisis de la función menstrual en la infertilidad
Recopile la siguiente información:
• Edad de la menarquia.
• Desarrollo de las características sexuales secundarias: glándulas mamarias (telarquia), vello púbico (pubarquia) y axilar y aceleración prepuberal del crecimiento corporal (adrenarquia).
Si alguna de estas señales apareciera con retraso o algún desviaciones, deben surgir varias preguntas diagnósticas:
• Duración y características del ciclo.
• Comienzo y gravedad de la dismenorrea.
• Momento de aparición del dolor de la dismenorrea en relación con el ciclo menstrual (p. ej., el dolor de la endometriosis a menudo mejora con la aparición del sangrado menstrual).
• Factores que reducen la dismenorrea.
• Factores que aumentan la dismenorrea.
• Inicio y gravedad de la disuria, especialmente cuando coincide con el inicio de la menstruación. Las lesiones endometrioides de la vejiga pueden causar disuria significativa durante la menstruación.
• Comienzo y gravedad de la obstrucción intestinal. Las lesiones endometriales del recto y el colon sigmoide pueden causar dolor intenso durante la menstruación. La naturaleza y la frecuencia de las deposiciones también pueden cambiar significativamente.
• La presencia o ausencia de flujo en la mitad del ciclo.
• Presencia o ausencia de síntomas premenstruales.
Recopilación de antecedentes ginecológicos por infertilidad
Encuesta ginecológica debe incluir lo siguiente.
• ETS pospuestas.
• Uso previo del DIU. Se ha confirmado una asociación de infección por Actinomyces israelii con el uso de DIU, por lo que se debe considerar una biopsia endometrial o un examen de las trompas de Falopio.
• Anomalías previamente presentes en una prueba de Papanicolaou. Los factores de riesgo para la infección por VPH del cuello uterino y la subsiguiente neoplasia intraepitelial del cuello uterino son los mismos que para una ETS anterior no diagnosticada. Las anomalías previas en la prueba de Papanicolaou deben aumentar la sospecha de enfermedad tubárica concomitante. Además, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para estas anomalías, como la cauterización con bisturí frío o la resección electroquirúrgica con asa, pueden provocar cicatrización, estenosis cervical y, en consecuencia, infertilidad cervical.
• Impacto instrumental previo en el canal cervical, como dilatación para curetaje. Cualquier intervención instrumental puede dañar las fibras de colágeno del canal y también conducir al factor de infertilidad cervical.
• Uso previo de anticonceptivos hormonales, incluida la duración del uso y el momento de la suspensión.
Recopilación de anamnesis obstétrica en infertilidad
Para la infertilidad femenina primaria esta sección contiene poca información, pero las parejas con infertilidad secundaria deben ser entrevistadas en detalle sobre los siguientes temas.
• Gravedad, número de partos en el pasado, resultado de los embarazos y cualquier complicación asociada.
• Tiempo necesario para lograr la concepción con cada embarazo. Esto se vuelve especialmente importante si la mujer está embarazada de otra pareja.
• Método de parto por cada embarazo exitoso. Una de las indicaciones para una cesárea es la mala presentación del feto, una causa común de la cual es la anomalía de Müller.
• Método de tratamiento para cada caso de embarazo fallido. ¿Qué impacto instrumental en el útero se utilizó para abortos espontáneos anteriores? Incluso en las manos más hábiles, las herramientas pueden provocar la formación de adherencias y la aparición del síndrome de Asherman.
• Historia de nacimientos anteriores. ¿Quién fue la pareja en cada uno de los embarazos anteriores? Es poco probable que fuera el mismo compañero que ahora busca tratamiento con la mujer.
• Duración de la infertilidad.
• Resultados de cualquier examen previo y tratamiento de infertilidad.
Recopilación de un historial médico de infertilidad
pasado o presente condiciones médicasen el que los pacientes están siendo tratados por un médico puede hacer una gran diferencia. Las siguientes preguntas deben hacerse.
• Cualquier medicamento que cada pareja esté usando actualmente.
• Visitas previas al hospital.
• Ha tenido enfermedades infecciosas comunes como rubéola, sarampión, varicela y paperas.
• Alergia.
Recopilación de antecedentes quirúrgicos en infertilidad. Las operaciones pospuestas, las indicaciones para las mismas, los resultados y especialmente las operaciones abdominales pueden jugar un papel importante. Todas las operaciones deben enumerarse y considerarse, independientemente de los sistemas de órganos en los que estén involucradas, a pesar de la aparente falta de conexión anatómica con el sistema reproductivo. El desarrollo de la patología del tracto reproductivo a menudo puede estar asociado con trastornos en otras áreas anatómicas.
Editor: Iskander Milevski. Fecha de actualización de la publicación: 18.3.2021
