a) Ictericia sin dolor (en el 40% de los pacientes).
b) Dolor (en epigastrio, hipocondrio derecho, espalda) con ictericia (40%).
c) Manifestaciones de metástasis (p. ej., hepatomegalia, ascitis, nódulos en los pulmones) con o sin ictericia.
2. ¿Por qué la enfermedad se encuentra con tanta frecuencia en una etapa tardía?
El páncreas se encuentra en el espacio retroperitoneal y es un órgano relativamente insensible, por lo que las primeras manifestaciones de la enfermedad suelen estar asociadas a la obstrucción de la vía pancreática o biliar o a la extensión del proceso (pancreatitis, cáncer) más allá del páncreas.
3. Después de un viaje al extranjero, un hombre de 73 años que antes estaba sano comenzó a notar picazón, oscurecimiento de la orina y coloración amarillenta de la esclerótica. ¿Entre qué enfermedades se debe hacer un diagnóstico diferencial?
a) enfermedad de cálculos biliares.
b) Cáncer de las vías biliares extrahepáticas.
c) cáncer de páncreas.
d) Hepatitis.
4. ¿Cómo debo iniciar la encuesta?
Del estudio de la función hepática y la ecografía. Las pruebas de función hepática muestran el grado de ictericia y la función hepática anormal. La ecografía puede detectar la expansión de los conductos biliares extrahepáticos y los cálculos en la vesícula biliar o el conducto biliar común con una precisión de alrededor del 95 %, la formación focal en la cabeza del páncreas con una precisión del 80 %.
La ausencia de dilatación de los conductos biliares, combinada con un aumento en la actividad de la fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, indica colestasis intrahepática, posiblemente debida a hepatitis.
(a) Caquexia e ictericia en un paciente con cáncer de páncreas.
b,c – Cáncer de páncreas con obstrucción biliar b). Una vista más caudal (tomografía computarizada) muestra una cabeza pancreática agrandada con un área irregular de tumor de bajo realce.
El conducto pancreático principal está dilatado. El tumor se extiende hacia el tejido adiposo anterior a la cabeza del páncreas.
La invasión de la arteria o vena mesentérica superior no es visible (c). La sección craneal (b) muestra la expansión del conducto pancreático y la atrofia del parénquima del cuerpo y la cola del páncreas.
El conducto biliar común está ligeramente dilatado.
5. ¿Qué debo hacer si la ecografía revela una expansión de las vías biliares extrahepáticas?
Realice una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o una colangiografía transhepática para determinar el nivel de obstrucción del conducto biliar común y su causa probable (estenosis, cálculo, tumor). Durante estos procedimientos, se puede colocar un stent interno en el conducto biliar estrecho para mejorar la función hepática antes de una cirugía mayor.
En presencia de cálculos, se debe realizar una papiloesfinterotomía endoscópica para facilitar la liberación de los cálculos, facilitando así la cirugía futura.
6. ¿Por qué no reemplazar la CPRE con la TC?
La CPRE tiene un gran valor diagnóstico. Con una piedra se revela un defecto en el relleno del conducto; estrechamiento gradual, con una estenosis y una ruptura aguda en el conducto contrastado, con un tumor. La TC proporciona otros tipos de información, como el tamaño del tumor (si está presente), su relación con otras estructuras (como la vena porta) y la presencia o ausencia de metástasis hepáticas.
7. En este caso, la ecografía, la CPRE y la TC muestran una masa focal en la cabeza del páncreas con expansión de los conductos biliares extrahepáticos suprayacentes. Parece que la vena porta no está involucrada en el tumor y no hay metástasis hepáticas. ¿Que sigue?
Si el paciente tiene un alto riesgo de cirugía, se debe considerar la biopsia por aspiración con aguja fina percutánea para confirmar la presencia de cáncer y evitar la cirugía. Si el paciente es apto para la cirugía, entonces la aspiración con aguja fina no será útil, ya que un resultado negativo de la prueba (generalmente un cuadro de inflamación, que es característico del tejido que rodea el tumor) no descarta el cáncer y elimina la indicación para cirugía.
Además, la aspiración con aguja fina a menudo sangra en el páncreas, lo que dificulta aún más la extracción. En nuestro caso, el paciente fue enviado a quirófano.
8. Estamos en la sala de operaciones, se abre la cavidad abdominal, estamos discutiendo cómo extirpar el tumor. ¿Qué es la operación de Whipple?
Esta cirugía implica la extirpación de la vesícula biliar, el conducto biliar común distal, el duodeno y parte del páncreas a la derecha de la vena porta, esencialmente una resección pancreática proximal. Algunos centros también extirpan el antro, con o sin vagotomía.
9. ¿Qué es la resección pancreática distal? ¿Pancreatectomía?
Durante la resección distal del páncreas, la parte del páncreas ubicada a la izquierda de la vena porta se extirpa junto con el bazo. La pancreatectomía total es una combinación de estas operaciones. En algunos centros también se realiza con una antrumectomía.
Rodeando un vaso por un tumor en un paciente con cáncer de páncreas.
angiograma
10. ¿Por qué extirpar la vesícula biliar, el duodeno y parte del estómago si el problema está en el páncreas?
Dado que se extrae la papila de Vater, la vesícula biliar no funcionará normalmente y se formarán cálculos en ella. Las secciones segunda y tercera del duodeno tienen un suministro de sangre común con el páncreas, que se altera cuando se extirpa el páncreas. Para aumentar la radicalidad de la operación, también se acostumbraba extirpar el antro del estómago.
Se realizó una vagotomía para reducir la probabilidad de ulceración de la anastomosis gastrointestinal. Sin embargo, la extirpación del antro del estómago aumenta ligeramente la radicalidad de la operación; la ulceración de la gastroenteroanastomosis se puede prevenir formándola debajo de la zona de descarga en el intestino de las secreciones biliares y pancreáticas.
Por lo tanto, muchos cirujanos ahora intentan realizar un procedimiento de Whipple con preservación pilórica/vago siempre que sea posible; al mismo tiempo, la supervivencia no difiere de la supervivencia después de una intervención más radical, y la calidad de vida es relativamente superior.
11. ¿Cómo decidir qué operación realizar: operación de Whipple, resección distal o pancreatectomía?
La operación de Whipple se realiza para tumores móviles limitados a la cabeza del páncreas, sin signos de metástasis a los ganglios linfáticos del tronco celíaco o raíz mesentérica. La resección distal está indicada para tumores móviles de la cola del páncreas sin signos de diseminación. La pancreatectomía se reserva para casos en los que el cáncer afecta a la mayor parte de la glándula, también sin signos de generalización.
12. ¿Qué debo hacer si hay metástasis en los ganglios linfáticos del tronco celíaco o raíz mesentérica?
El paciente no se puede curar con cirugía, por lo que es paliativo. En presencia de ictericia obstructiva, se debe realizar una anastomosis de derivación biliar. Algunos cirujanos creen que también se debe realizar una gastroenterostomía, ya que la probabilidad de una futura obstrucción duodenal es del 30%.
13. ¿Hay otros signos de inoperabilidad que deba tener en cuenta?
La mayoría de los tumores pancreáticos se ubican cerca de la vena porta, por lo que pueden adherirse o crecer dentro de ella. La mayoría de los cirujanos consideran la afectación de la vena porta en el proceso como un signo de inoperabilidad, sin embargo, algunos especialistas, si no hay otros signos de inoperabilidad, extirpan la parte afectada de la vena con un injerto para reparar el defecto.
14. ¿Cuál es la probabilidad de curación con esta operación?
La supervivencia durante 5 años es de alrededor del 20%. En Rusia, la tasa de supervivencia a 5 años después de una cirugía radical para el cáncer de cabeza de páncreas es inferior al 5 %.
15. ¿Por qué los cirujanos, a pesar de una tasa de supervivencia tan baja, todavía se esfuerzan por realizar la operación de Whipple?
Desafortunadamente, esta operación representa la única cura posible. Los pacientes con un tumor irresecable viven un promedio de 8 a 12 meses, independientemente de si reciben quimioterapia y/o radiación. Nadie vive cinco años. Por lo tanto, aunque la tasa de supervivencia con el tratamiento quirúrgico no es impresionante, sigue siendo significativamente más alta que con cualquier otro tipo de tratamiento.
Vídeo de la técnica y etapas de la operación de Whipple (pancreaticoduodenectomía)
Editor: Iskander Milevski. Fecha de actualización de la publicación: 18.3.2021
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Expertos: Fyodor Vetshev, Profesor, Departamento de Cirugía de la Facultad, Universidad Sechenov, MD
Alexei Tryakin, Investigador Jefe, Departamento de Farmacología Clínica y Quimioterapia, N.N. N. N. Blokhina, Miembro de la Junta de la Sociedad Rusa de Oncología Clínica (RUSSCO), MD
El cáncer de páncreas (CP) es uno de los cánceres más agresivos. La estadística de esperanza de vida de los pacientes con este diagnóstico sigue siendo una de las más letales. Por regla general, el cáncer afecta a la propia glándula oa sus conductos. Y está progresando rápido. Pero lo hace en silencio, sin traicionarse a sí mismo. Es por eso que un tumor maligno del páncreas es peligroso: es asintomático, casi esquivo. Solo un tercio de los casos de la enfermedad se detectan en la tercera etapa, cuando las metástasis aún no han brotado en los órganos vecinos, pero ya han afectado los vasos sanguíneos. De lo contrario, la enfermedad se manifiesta cuando el tratamiento se vuelve prácticamente ineficaz. Y ninguna cantidad de dinero ayudará a cambiar la situación. La lista de víctimas de la enfermedad insidiosa incluye celebridades mundiales, dueños de grandes capitales, incluido el fundador de Apple, Steve Jobs, la reina del blues Aretha Franklin, el gran tenor Luciano Pavarotti.
¡Asegúrese de ver a un médico!
A pesar de que no hay signos tempranos de cáncer de próstata y prácticamente no hay posibilidades de contraer la enfermedad en la etapa inicial, los médicos le aconsejan estar atento a su cuerpo y estar alerta si su apetito desaparece repentinamente, siente molestias en el estómago y páncreas, o de repente comenzó a perder peso sin motivo alguno. El inicio de la enfermedad puede incluso estar asociado con síntomas tan banales como estreñimiento, debilidad, malestar general e hinchazón. Todo esto es motivo para acudir al médico. Por lo general, esto sucede, el paciente viene con quejas de dolor de estómago u otros síntomas desagradables, mientras que, por supuesto, está lejos de pensar que tiene cáncer. Pero el diagnosticador realiza una resonancia magnética o una tomografía computarizada y accidentalmente encuentra un nódulo en el páncreas. Cuando esto sucede, este caso puede considerarse casi afortunado. Más a menudo, los pacientes con ictericia pronunciada acuden al médico cuando el tumor se ha diseminado a los conductos biliares. Por cierto, el dolor y la ictericia se consideran los síntomas más característicos del cáncer de páncreas. Se notan en el 90% de los pacientes. Como regla general, van acompañados de heces claras, orina oscura. En ese momento, hablan de un proceso oncológico común.
Conoce tu genoma
El principal factor de riesgo del CaP es genético. “Si la herencia se rastrea claramente en la familia, no necesariamente el cáncer de páncreas, sino también el cáncer de estómago, mama, colon e intestino delgado, una razón para acudir a un genetista médico”, advierte Aleksey Tryakin. – Si los expertos identifican el gen que causa el desarrollo de este tipo de cáncer, darán recomendaciones sobre qué hacer a continuación. Y si no lo hacen, de todos modos, recomendaría hacerse un examen al menos una vez al año: hacer una ecografía y, preferiblemente, una resonancia magnética, para poder vivir en paz.
¿Y la vitamina D?
Los oncólogos son conscientes de la conexión del cáncer de próstata no solo con la genética, sino también con el estilo de vida. La glándula, que no tolera ni la nicotina ni el alcohol, se venga severamente de los malos hábitos y también de los excesos en la alimentación, a saber, el consumo excesivo de carnes rojas, fritas y ahumadas. “Los factores de riesgo para el cáncer de páncreas pueden atribuirse razonablemente a pancreatitis crónica, diabetes mellitus, cirrosis hepática, obesidad nuestro experto dice Fyodor Vetshev. – Según datos recientes, se ha encontrado un vínculo entre la falta de vitamina D a largo plazo. Los bajos niveles de insolación y la deficiencia de vitamina D, junto con otros factores, pueden conducir a una determinada condición en el cuerpo que puede provocar el desarrollo de pancreático. cáncer. Esto no quiere decir que si se detecta una deficiencia de vitaminas (y se detecta en la mayoría de las personas en nuestro país), todos van a tener cáncer de páncreas. Pero este es otro de los posibles factores de riesgo reconocidos por varios científicos. Y hay que tenerlo en cuenta, sobre todo con predisposición hereditaria”.
Proceso curativo
En la historia de la oncología mundial, aún no ha habido casos de cura completa para el cáncer de páncreas. La complejidad del tratamiento está asociada con las características biológicas del tumor y las características anatómicas del propio páncreas. Incluso si los cirujanos logran operar el tumor y extirpar todo radicalmente, las metástasis aún penetran en el hígado. Si el proceso se encuentra en la primera y segunda etapa, el tratamiento generalmente comienza con una operación radical y luego se prescribe quimioterapia posoperatoria. Si el proceso se ha diseminado y ya ha capturado los grandes vasos que pasan en esta área, entonces el tratamiento incluye quimioterapia y, a veces, radioterapia para reducir el tamaño del tumor y hacer posible la cirugía. En la cuarta etapa, cuando las metástasis han penetrado en el hígado o los pulmones, solo se realiza quimioterapia para maximizar la vida del paciente.
nuevo en tratamiento
La ciencia oncológica no se detiene, y hoy los especialistas realizan tales manipulaciones que incluso hace diez años parecían solo una fantasía. Son ellos quienes maximizan las posibilidades de supervivencia de los pacientes con cáncer de páncreas. Y las posibilidades de curar el cáncer de próstata realmente aumentan si la cirugía se realiza al comienzo de la enfermedad, hasta que las metástasis hayan ido más lejos. “En la actualidad, cuando es imposible extirpar quirúrgicamente un tumor pancreático, se utiliza un nuevo método de electroporación irreversible”, dice Alexey Tryakin. – Los electrodos se insertan en el tumor y así crean un campo electromagnético que mata las células vivas. Pero este método tampoco es una panacea, porque la cuestión no está en el control local del tumor, sino en que prontamente da metástasis, que, de hecho, mata. Si hablamos de quimioterapia, hasta hace poco tiempo se creía que era ineficaz para tratar un tumor en una etapa temprana. En los últimos años ha surgido evidencia de que es útil dar terapia farmacológica a los pacientes después de la cirugía para reducir el riesgo de metástasis. Ahora la quimioterapia se puede realizar antes de la cirugía. Y hoy ya no es la misma quimioterapia con efectos secundarios severos. También hay un gran avance en esta dirección. Si el procedimiento se lleva a cabo correctamente, en la mayoría de los casos es posible hacer frente a síntomas tan desagradables como náuseas y vómitos, aunque aún persisten la debilidad y la diarrea. Por supuesto, existen regímenes de tratamiento que son menos tóxicos, pero también son menos efectivos. Y el médico siempre equilibra entre la condición del paciente y la elección de los métodos de terapia.
La enfermedad de Steve Jobs
Entre las últimas noticias mundiales en la lucha contra el cáncer de páncreas se encuentra el desarrollo de especialistas del Salk Institute for Biological Research (EE.UU.). Los científicos prometen vencer la enfermedad incluso en la cuarta etapa. Las llamadas células estrelladas del páncreas en el cáncer de próstata comienzan a producir proteínas que crean una capa protectora alrededor del tumor. También producen la proteína de señalización LIF, que estimula el crecimiento tumoral. Los experimentos en ratones han demostrado que si se bloquea LIF, el crecimiento del tumor puede ralentizarse incluso con quimioterapia. Además, LIF puede convertirse en un marcador de cáncer de páncreas más eficaz que el utilizado actualmente (CA-19-9), ya que refleja con mayor precisión tanto el crecimiento tumoral como la respuesta de sus células a la quimioterapia.
Otro descubrimiento científico está asociado con un experimento para cultivar islotes pancreáticos “in vitro”. Sin embargo, todavía no estamos hablando de hacer crecer el órgano en sí. Los médicos también rechazan el método de trasplante. “En primer lugar, debe comprender que el cáncer de páncreas es una enfermedad sistémica, no una enfermedad de un órgano, por lo que no todo terminará con un trasplante. – piensa Fyodor Vetshev. – Incluso si recuerda la historia de Steve Jobs, se sometió a un trasplante de hígado después de una cirugía de páncreas, porque las metástasis llegaron al hígado y la quimioterapia no fue efectiva. Sin embargo, Steve Jobs luchó contra la enfermedad durante más de ocho años y pudo vivir más de lo que predijeron los médicos, pero no pudo vencer al cáncer. Por supuesto, el trasplante no es una panacea, ya que no le permite deshacerse del cáncer. Sin embargo, en varios casos, el trasplante probablemente se puede considerar como una de las opciones para tratar a los pacientes con cáncer de páncreas en el futuro..
