De conformidad con el artículo 37 de la Ley Federal del 21 de noviembre de 2011 N 323-FZ “Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa” (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442 , 3446) Ordeno:
1. Aprobar el Procedimiento adjunto para la prestación de atención médica en el campo de la “ginecología y obstetricia (con excepción del uso de tecnologías de reproducción asistida)”.
orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa del 2 de octubre de 2009 N 808n “Sobre la aprobación del Procedimiento para la provisión de atención obstétrica y ginecológica” (registrado por el Ministerio de Justicia de la Federación Rusa el 31 de diciembre de 2009, registro N 15922);
orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa del 14 de octubre de 2003 N 484 “Sobre la aprobación de instrucciones sobre el procedimiento para autorizar la interrupción artificial del embarazo en una fecha posterior por razones sociales y la operación de interrupción artificial del embarazo” (registrado por el Ministerio de Justicia de la Federación Rusa el 25 de noviembre de 2003, registro N 5260).
1. Este Procedimiento regula la prestación de asistencia médica en el campo de la “ginecología y obstetricia (con excepción del uso de tecnologías de reproducción asistida)”.
2. Este Procedimiento se aplica a las organizaciones médicas que brindan atención médica obstétrica y ginecológica, independientemente de la propiedad.
3. La atención médica para mujeres durante el embarazo se brinda en el marco de la atención primaria de salud, especializada, incluida la de alta tecnología, y de emergencia, incluida la atención médica especializada de emergencia, en organizaciones médicas con licencia para llevar a cabo actividades médicas, incluido el trabajo (servicios) en “obstetricia y ginecología (excluyendo el uso de tecnologías de reproducción asistida)”.
4. El procedimiento para brindar atención médica a la mujer durante el embarazo incluye dos etapas principales:
ambulatorio, realizado por obstetras-ginecólogos, y en su ausencia durante un embarazo fisiológico, por médicos generales (médicos de familia), trabajadores médicos de estaciones feldsher-obstétricas (al mismo tiempo, en caso de una complicación en el curso de embarazo, se debe proporcionar la consulta de un obstetra: un ginecólogo y un especialista en el perfil de la enfermedad);
estacionario, realizado en los departamentos de patología del embarazo (para complicaciones obstétricas) o departamentos especializados (para enfermedades somáticas) de organizaciones médicas.
5. La prestación de atención médica a las mujeres durante el embarazo se lleva a cabo de acuerdo con este Procedimiento sobre la base de hojas de ruta, teniendo en cuenta la aparición de complicaciones durante el embarazo, incluidas las enfermedades extragenitales.
un otorrinolaringólogo, un oftalmólogo, al menos una vez (a más tardar 7-10 días después de la visita inicial a la clínica prenatal);
La ecografía de detección (en lo sucesivo, ecografía) se realiza tres veces: a las 11-14 semanas de gestación, a las 18-21 semanas y a las 30-34 semanas de gestación.
A una edad gestacional de 11 a 14 semanas, se envía a una mujer embarazada a una organización médica que brinda un nivel experto de diagnóstico prenatal para un diagnóstico prenatal integral (prenatal) de los trastornos del desarrollo infantil, incluida la ecografía realizada por médicos especialistas que han recibido capacitación especial. y tener permiso para realizar un examen de ultrasonido en el primer trimestre y la determinación de los marcadores séricos maternos (proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y subunidad beta libre de gonadotropina coriónica), seguido de un cálculo de software complejo del riesgo individual de Tener un hijo con una patología cromosómica.
A una edad gestacional de 18 a 21 semanas, una mujer embarazada se envía a una organización médica que realiza diagnósticos prenatales para realizar una ecografía para excluir anomalías congénitas de manifestación tardía en el desarrollo del feto.
7. Cuando a una mujer embarazada se le diagnostica un alto riesgo de anomalías cromosómicas en el feto (riesgo individual de 1/100 y superior) en el primer trimestre del embarazo y (o) detección de anomalías congénitas (malformaciones) en el feto en el I, II y III trimestres de embarazo, el médico obstetra-ginecólogo la remite a una consulta (centro) médico genética para el asesoramiento médico genético y el establecimiento o confirmación de un diagnóstico prenatal mediante métodos de examen invasivos.
Si se establece un diagnóstico prenatal de anomalías congénitas (malformaciones) en el feto en la consulta genética médica (centro), el consejo perinatal de médicos lleva a cabo la determinación de nuevas tácticas de manejo del embarazo.
En caso de diagnóstico de alteraciones cromosómicas y anomalías congénitas (malformaciones) en un feto con pronóstico desfavorable para la vida y la salud del niño después del nacimiento, se practica el aborto por razones médicas independientemente de la edad gestacional por decisión del consejo perinatal de médicos después de obtener el consentimiento voluntario informado de la mujer embarazada.
Para fines de interrupción artificial del embarazo por razones médicas con un período de hasta 22 semanas, se envía a una mujer embarazada al departamento de ginecología. La interrupción del embarazo (parto) a las 22 semanas o más se lleva a cabo en un departamento de observación de un hospital obstétrico.
8. En caso de anomalías congénitas (malformaciones) diagnosticadas prenatalmente en el feto, es necesario realizar una consulta perinatal de médicos, que consta de un obstetra-ginecólogo, un neonatólogo y un cirujano pediátrico. Si, según la conclusión del consejo de médicos perinatales, la corrección quirúrgica es posible en el período neonatal, la dirección de las mujeres embarazadas para el parto se lleva a cabo en hospitales obstétricos que tienen departamentos (salas) de reanimación y cuidados intensivos para recién nacidos, atendidos por un neonatólogo las XNUMX horas que conoce los métodos de reanimación y cuidados intensivos de los recién nacidos.
En presencia de anomalías congénitas (malformaciones) del feto, que requieren la prestación de atención médica especializada, incluida la de alta tecnología, al feto o al recién nacido en el período perinatal, se realiza una consulta de médicos, que incluye un obstetra-ginecólogo, ecografista, genetista, neonatólogo, cardiólogo pediátrico y cirujano pediátrico.
9. La principal tarea de la observación dispensacional de las mujeres durante el embarazo es la prevención y el diagnóstico precoz de las posibles complicaciones del embarazo, el parto, el puerperio y la patología neonatal.
Al registrar a una mujer embarazada de acuerdo con las conclusiones de especialistas médicos especializados, un obstetra-ginecólogo antes de las 11-12 semanas de embarazo, se llega a una conclusión sobre la posibilidad de tener un embarazo.
La conclusión final sobre la posibilidad de llevar un embarazo, teniendo en cuenta la condición de la mujer embarazada y el feto, la realiza un obstetra-ginecólogo hasta las 22 semanas de embarazo.
10. Para la interrupción artificial del embarazo por razones médicas con un período de hasta 22 semanas de embarazo, las mujeres son enviadas a los departamentos ginecológicos de organizaciones médicas que tienen la capacidad de brindar atención médica especializada (incluida la reanimación) a una mujer (si existe). son médicos especialistas del perfil adecuado, según las indicaciones del aborto inducido).
11. Las etapas en la prestación de la atención médica a la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio están determinadas por el Anexo No. 5 de este Procedimiento.
12. Si hay indicaciones, a las mujeres embarazadas se les ofrece atención posterior y rehabilitación en organizaciones de sanatorios y spa, teniendo en cuenta el perfil de la enfermedad.
13. En caso de amenaza de aborto, el tratamiento de una mujer embarazada se lleva a cabo en instituciones para la protección de la maternidad y la infancia (departamento de patología del embarazo, departamento ginecológico con salas para mantener el embarazo) y departamentos especializados de organizaciones médicas centrados en mantenimiento del embarazo.
14. Los médicos de las clínicas prenatales llevan a cabo una remisión planificada de mujeres embarazadas a un hospital para el parto, teniendo en cuenta el grado de riesgo de complicaciones en el parto.
Las reglas para organizar las actividades de la clínica prenatal, los estándares de personal recomendados y el estándar para equipar la clínica prenatal están determinados por los anexos N 1 – 3 de este Procedimiento.
Las reglas para organizar las actividades de un obstetra-ginecólogo de la clínica prenatal están determinadas por el Apéndice No. 4 de este Procedimiento.
15. En caso de enfermedades extragenitales que requieran tratamiento hospitalario, una mujer embarazada es enviada a un departamento especializado de organizaciones médicas, independientemente de la edad gestacional, sujeta a supervisión y manejo conjunto por un especialista en el perfil de la enfermedad y un obstetra-ginecólogo.
Con una combinación de complicaciones del embarazo y patología extragenital, una mujer embarazada es enviada a un hospital de una organización médica de acuerdo con el perfil de la enfermedad, que determina la gravedad de la afección.
Departamento de Obstetricia y Ginecología con Curso de Perinatología, Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia, Moscú
Departamento de Obstetricia y Ginecología con un Curso de Perinatología de la Facultad de Medicina de la Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Profesional Superior “Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia”, Moscú
Departamento de Obstetricia y Ginecología con el Curso de Perinatología del Instituto Médico de la Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia, Moscú, Rusia
Orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 572n: propuestas para una nueva edición
Revista: Boletín ruso de un obstetra-ginecólogo. 2017;17(5): 4-6
Radzinsky V.E., Posiseeva L.V., Totchiev G.F. Orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 572n: propuestas para una nueva edición. Boletín ruso de un obstetra-ginecólogo. 2017;17(5):4‑6.
Radzinskiĭ VE, Posiseeva LV, Totchiev GF. Orden del Ministerio de Salud de RF No. 572n: Propuestas para la nueva edición. Boletín ruso de obstetras y ginecólogos. 2017;17(5):4‑6. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20171754-6
Departamento de Obstetricia y Ginecología con Curso de Perinatología, Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia, Moscú
El propósito del estudio es fundamentar las nuevas propuestas de la Orden actual del Ministerio de Salud de Rusia No. 572n, modificada en 2016, para mejorar la organización de la prestación de atención obstétrica y ginecológica a las mujeres en la etapa ambulatoria. Se propone realizar las siguientes adiciones: determinar el período de atención y registro tempranos: hasta 8 semanas de embarazo, posponer el tercer examen de ultrasonido para una edad gestacional de 34-36 semanas, complementar el procedimiento para examinar a las mujeres embarazadas con la inclusión de una evaluación de los factores de riesgo para el desarrollo de patología perinatal y su reevaluación en la dinámica del embarazo; la introducción de tramos del puerperio, la rehabilitación de la salud de las parejas casadas tras pérdidas reproductivas, la preparación preconcepcional, etc.
Departamento de Obstetricia y Ginecología con Curso de Perinatología, Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia, Moscú
Departamento de Obstetricia y Ginecología con un Curso de Perinatología de la Facultad de Medicina de la Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Profesional Superior “Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia”, Moscú
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El Ministerio de Salud de Rusia ha identificado el desarrollo de la prevención y la rehabilitación como la dirección principal de la modernización de la atención médica. Para el servicio de obstetricia y ginecología, esto significa, en primer lugar, el desarrollo de la prevención de las enfermedades maternas y las complicaciones del embarazo, la organización de la rehabilitación de la salud reproductiva y la preparación previa a la concepción para reducir el número de pérdidas reproductivas (productos de la concepción en todas las etapas del desarrollo fetal y la muerte de los niños en el primer año de vida) [1] .
Actualmente, los principales problemas de los servicios de obstetricia son los mortinatos y los partos prematuros. En las condiciones de modernización de la atención a la salud, las medidas tomadas, incluyendo el fortalecimiento y desarrollo de la base material y técnica, la introducción de tecnologías modernas, capacitación del personal, etc., no afectaron la tasa de mortinatalidad (5,8 por 1000 en 2004; 6,29 en 2014 ., según estadísticas rusas) y nacimientos prematuros. El problema del parto prematuro no se ha resuelto en todo el mundo, pero incluso en Francia o Alemania, la tasa supera el 10% [2]. La muerte prenatal predomina en la estructura de mortinatos. Por lo tanto, la muerte prenatal entre el número total de mortinatos en la Federación de Rusia en 2014 fue del 87,9 %, mientras que la proporción de muertes a término fue del 34,9 % [3]. Un alto nivel de mortinatos prenatales indica tanto un aumento de los problemas de salud (principalmente reproductivos) de los futuros padres como la imperfección de los exámenes médicos de las mujeres antes y durante el embarazo, así como las tecnologías de detección perinatal. Los estudios han demostrado [4, 5] que entre los problemas para brindar atención obstétrica y ginecológica a pacientes con muerte fetal prenatal, los principales son el control prenatal inadecuado y el parto inoportuno.
En este sentido, al analizar las pérdidas reproductivas, incluidas las observaciones de mortinatos prenatales, los especialistas en atención obstétrica ambulatoria deben identificar reservas para reducir estas pérdidas y desarrollar un sistema de medidas preventivas y terapéuticas eficaces [6]. La implementación de esta tarea está relacionada, en primer lugar, con el cumplimiento de la orden No. 572n con fecha 01.11.12. Como cualquier documento normativo que refleje y concentre el conocimiento científico y la experiencia práctica, la orden necesita ser enmendada y aclarada con el tiempo. En la actualidad, tenemos la orden No. 572n modificada en 2016. La edición de la orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 5n del 12.01.16 de enero de XNUMX determinó que la tarea principal de la observación dispensacional de mujeres durante el embarazo es prevenir el aborto. en ausencia de indicaciones médicas y sociales y su conservación, prevención y diagnóstico precoz de posibles complicaciones del embarazo, parto, puerperio y patología neonatal.
Para resolver con éxito este problema, se propone realizar los siguientes cambios en el texto de la orden:
1. Reemplace uno de los indicadores de la calidad del trabajo de la clínica prenatal, la frecuencia de aborto espontáneo y prematuridad, con un indicador de la frecuencia de aborto espontáneo y prematuridad solo en términos tardíos (13-37 semanas).
2. Determinar el indicador de asistencia temprana y registro de embarazo – hasta 8 semanas de embarazo.
La justificación de estas propuestas es la siguiente:
1. La necesidad de un registro más completo de los abortos espontáneos.
Con una alta prevalencia de abortos espontáneos en la población humana, la frecuencia de registro en las clínicas prenatales es del 4 al 10%, lo que también se asocia con una evaluación de la calidad del trabajo de un obstetra-ginecólogo (con la versión actual de la evaluación de la calidad del trabajo de las clínicas prenatales, el registro de abortos espontáneos tempranos, a pesar de la conexión en un gran número de observaciones con causas genéticas, conduce a un deterioro en el desempeño de la institución). Mientras tanto, las mujeres que han tenido un aborto espontáneo deben tener la oportunidad de recibir más asistencia [7]. Cuanto más preciso sea el registro, más completa será la formación del grupo del 3er dispensario de mujeres con disfunciones del sistema reproductivo (aborto espontáneo, infertilidad), por lo que un mayor número de parejas casadas tendrán la base y la oportunidad de recibir una rehabilitación de salud completa. , y la dirigencia regional se hará cargo de la situación social (estilo de vida de los adolescentes y jóvenes) y ambiental.
2. Provisión de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de la insuficiencia placentaria primaria (embrioplacentaria), en función de los períodos críticos del desarrollo placentario, el momento de la primera ola de invasión del trofoblasto (a partir de la 4ª semana, actividad máxima a las 6-8 semanas) y embriogénesis (hasta 9 semanas) .
La finalidad de la atención temprana y el registro de una mujer embarazada hasta las 8 semanas es: 1) brindar asistencia psicológica, corrección temprana de experiencias negativas [8]; 2) determinación en mujeres del grupo de riesgo de la actividad funcional del sincitiotrofoblasto (por el nivel de gammaglobulina trofoblástica o gonadotropina coriónica humana en suero sanguíneo) y endometrio decidual (por indicadores de glicodelina sérica); 3) evaluación oportuna de la salud de la mujer embarazada y terapia racional; 4) dar recomendaciones sobre la concesión de licencias.
3. Las medidas diagnósticas en el ámbito ambulatorio y hospitalario deben complementarse con la definición de factores de riesgo de patología perinatal en la primera visita con su reevaluación en el II y III trimestre. Se sabe que, a menudo, el uso de escalas de calificación de factores de riesgo es la única forma basada en la evidencia de prevenir resultados perinatales adversos.
4. En el segundo estudio de cribado ecográfico, doppler para determinar el índice de resistencia de las arterias espirales para valorar la actividad de la 2ª ola de invasión trofoblástica y diagnosticar insuficiencia placentaria [9] y cervicometría para identificar el riesgo de parto prematuro.
5. Modificar el término del tercer estudio de tamizaje ecográfico con Doppler y realizarlo a las 34-36 semanas (teniendo en cuenta el término del 3er período crítico de desarrollo placentario), especialmente porque este término aparece en dos disposiciones de la versión existente de la orden (“Cuando la edad gestacional es de 35 a 36 semanas, teniendo en cuenta el curso del embarazo por trimestres, evaluando el riesgo de complicaciones en el curso posterior del embarazo y el parto en función de los resultados de todos los estudios, incluidas las consultas de médicos especialistas , el obstetra-ginecólogo formula un diagnóstico clínico completo y determina el lugar del parto planificado etapas de atención médica y derivación de mujeres embarazadas a hospitales obstétricos del 3º, grupos A (alto riesgo) son placenta previa, confirmada por ultrasonido en el período de 34-36 semanas).
6. CTG del feto a las 33 semanas en el grupo de riesgo de patología perinatal con control dinámico.
7. Las medidas diagnósticas y terapéuticas para determinados tipos de patología obstétrica (en particular, en caso de aborto espontáneo) deben coordinarse con los protocolos clínicos desarrollados.
8. Introducir un apartado del posparto con una definición del volumen de patrocinio activo de las puérperas, el papel del hospital de día en la asistencia a las puérperas, con medidas de rehabilitación en el posparto temprano y tardío, incluido el posoperatorio.
9. Introduzca una sección sobre la preparación previa a la concepción de las parejas casadas.
10. Recomendaciones generales:
a) utilizar más ampliamente las capacidades de las instituciones de nivel III (centros perinatales) para:
— formación de médicos (para legitimar el trabajo de los centros de simulación);
– hospitalización prenatal efectiva (otorgar el derecho a resolver problemas de hospitalización prenatal, incluso teniendo en cuenta las características regionales de la organización del servicio);
— asistencia a niños con insuficiencia ponderal (asignación de camas neonatales de reanimación de reserva).
Para hacer esto, es necesario dar a la lista de personal de los centros perinatales no una recomendación, sino una reglamentaria;
b) resonancia magnética: proporcione una lista de estudios obligatorios (el resto, de acuerdo con las indicaciones en presencia de equipos);
c) determinar la lista de medidas para la rehabilitación de parejas casadas después de un aborto espontáneo, embarazo ectópico, muerte perinatal de un niño;
d) optimizar los documentos reglamentarios sobre el procedimiento de vacunación con BCG de los recién nacidos y tamizaje neonatal;
e) complementar todos los procedimientos para brindar atención médica en especialidades afines con una sección sobre el tratamiento de mujeres embarazadas con enfermedades extragenitales en departamentos de acuerdo con el perfil de la enfermedad de base, tanto durante la gestación como en el puerperio;
f) complementar todos los procedimientos para brindar atención médica en especialidades afines con una sección sobre la posibilidad de parto en el territorio de un hospital especializado (incluso si no tiene una licencia para parto) por el equipo móvil obstétrico y neonatal del centro perinatal ;
g) sobre la base de hospitales regionales, crear un departamento (centro) de enfermedades extragenitales para mujeres embarazadas con el objetivo de examinarlas, elegir tácticas de tratamiento, así como el lugar, plazo y método de parto.
h) realizar un registro de los niños nacidos, especialmente en parto prematuro muy temprano, análisis de su supervivencia teniendo en cuenta el tipo de desarrollo: normotrófico, retardado (retraso en el desarrollo), avanzado (aceleración).
