Prurigo (prurigo) es una enfermedad crónica del grupo de neuroalergodermatosis, caracterizada por erupciones papulares, papulovesiculares y nodulares, acompañadas de picazón severa.
Prurigo (prurigo) es una enfermedad crónica del grupo de neuroalergodermatosis, caracterizada por erupciones papulares, papulovesiculares y nodulares, acompañadas de picazón severa. Hay prurito infantil (estrófulo, urticaria infantil), prurito del adulto (prurito simple), prurito nudoso (urticaria papular persistente, neurodermatitis nodular) [2, 4, 5, 8]. Además de estas formas, que son unidades nosológicas independientes, existen formas sintomáticas de prurigo simple: prurigo gestante, prurigo de verano, prurigo de invierno, prurigo linfático (leucémico) y linfogranulomatoso.
Sarna para niños (estrófulo, urticaria infantil) se desarrolla en niños de 6 meses a 3 años (a veces hasta los 5 años) y es una de las manifestaciones de la diátesis alérgica, más frecuente durante el período de alimentación complementaria. La patogenia está asociada a la sensibilización a productos alimenticios (leche de vaca, chocolate, miel, cítricos, fresas, etc.). Con menos frecuencia, la enfermedad es causada por sensibilización a fármacos o invasión helmíntica [5, 8]. En el desarrollo del estrófulo, son importantes algunas características anatómicas y fisiológicas de la estructura de la piel de los niños. En los niños más pequeños, la dermis es más delgada y difiere en su estructura. En él predominan los elementos celulares y las estructuras fibrosas están insuficientemente diferenciadas y morfológicamente inmaduras. Los vasos y túbulos linfáticos en los niños son funcionalmente lábiles y, a menudo, forman lagos linfáticos, lo que provoca una ligera inflamación de la piel. Un número significativo de mastocitos que producen activamente sustancias biológicamente activas contribuyen al hecho de que la piel de los niños se convierte en un órgano diana implicado en reacciones alérgicas y pseudoalérgicas [3]. Sin duda, el desarrollo psicoemocional del niño juega un papel preponderante en la formación de las dermatosis alérgicas y en particular del estrófulo. Muchos científicos llamaron la atención sobre la estrecha relación entre el estado del sistema nervioso, el trasfondo emocional y las enfermedades de la piel en los niños de finales del siglo XIX. Por lo tanto, el fundador de la escuela rusa de dermatología, A. G. Polotebnov, señaló constantemente el papel principal del sistema nervioso en la patogenia de muchas enfermedades de la piel.
Estudios recientes indican que el síndrome de disfunciones viscerales vegetativas es de la mayor importancia en el desarrollo de dermatosis alérgicas. Los estudios científicos dedicados al estudio del papel de varias partes del sistema nervioso autónomo (SNA) en la formación de la morbilidad en los niños han revelado que, con mayor frecuencia, en los bebés con enfermedades alérgicas, predomina el tono del sistema nervioso parasimpático. La parasimpáticotonía es un factor que potencia la reacción de un organismo genéticamente predispuesto a la atopia ante la introducción de un alérgeno. Como regla general, con cambios vegetativos-viscerales pronunciados, hay trastornos funcionales del tracto gastrointestinal (GIT) (aumento de las heces, aumento del peristaltismo intestinal), luego se superponen deficiencia enzimática secundaria, disbacteriosis, malabsorción y trastornos de la alimentación, que, a su vez, se superponen. , empeora el curso de las enfermedades. Un acompañante frecuente de las disfunciones vegetoviscerales es el síndrome de aumento de la excitabilidad neurorrefleja, que se apoya en un prurito persistente en el estrófulo [3]. Los niños con prurigo tienen trastornos neuróticos: falta de sueño, irritabilidad, llanto [8].
Así, se crea un círculo vicioso en un niño con dermatosis alérgica: hipersensibilización – prurito – excitabilidad neurorrefleja – trastornos vegetativo-viscerales – disfunción gastrointestinal [3].
El prurito infantil se manifiesta clínicamente por muchos nódulos edematosos de color rosa brillante del tamaño de la cabeza de un alfiler, en cuyo centro se forma una pequeña vesícula (pápulo-vesícula o seropapula), en cuya base a menudo se encuentra una ampolla. Como resultado del rascado, la burbuja se rompe y se forma un nódulo, cubierto en el centro con una costra sanguinolenta. Las erupciones se localizan en el tronco, las superficies extensoras de las extremidades, las nalgas y la cara. En el sitio de las excoriaciones, los niños suelen desarrollar una infección piógena, más a menudo en forma de impétigo vulgar. La enfermedad avanza de forma crónica con pequeñas remisiones y, por lo general, al llegar a la edad de 3 a 5 años, se resuelve por sí sola o se transforma en neurodermatitis [8].
Prurito en adultos – una enfermedad que ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana y mayor edad, a menudo debido a una disfunción del tracto gastrointestinal, enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, etc.), neuropsiquiátricas u oncológicas. El desarrollo de prurito en adultos puede verse facilitado por un factor nutricional (consumo excesivo de miel, chocolate, café, alcohol y otros productos alergénicos) [5, 8].
En la piel de las superficies extensoras de las extremidades, y luego en el tronco, aparecen erupciones pruriginosas, en forma de pápulas hemisféricas de color marrón rojizo, de consistencia densa, recubiertas de una costra sanguinolenta, del tamaño de una lenteja. , por lo general su diámetro no supera los 3 mm. Los nódulos están dispersos, no inclinados a fusionarse, acompañados de picazón severa. El curso es crónico, recurrente, de varias semanas a varios meses y años [5, 8]. El diagnóstico diferencial se realiza con sarna, dermatitis de Dühring.
Sarna anudada Hyde – enfermedad rara polietiológica, en cuya patogenia son importantes los trastornos metabólicos, la autointoxicación, la patología endocrina, la atopia, las invasiones helmínticas. Entre los factores causales, algunos autores señalan la influencia del estrés nervioso y las picaduras de mosquitos [8].
Estudios recientes apuntan al papel de los cambios inmunológicos en el desarrollo de la dermatosis, ya que los pacientes a menudo muestran un aumento en el nivel de IgE en el suero sanguíneo, un desequilibrio entre los linfocitos T y B [2]. Autores extranjeros han revelado el hecho de que durante el prurito, los linfocitos T producen una cantidad significativa de mediadores inflamatorios (histamina, leucotrienos, interleucina-31) y tienen una mayor actividad migratoria, y un aumento en su número se correlaciona con la intensidad de la picazón [10].
El prurigo nudoso de Gaida es más común en mujeres mayores de 40 años. La enfermedad comienza con picazón severa, que se repite varias veces al día. Clínicamente se caracteriza por la presencia de pápulas hemisféricas firmes de color marrón rojizo que varían en tamaño desde un guisante hasta una avellana, que generalmente se localizan en las extremidades. Las pápulas, inicialmente de color rosa pálido, se vuelven gradualmente de color marrón rojizo o azulado debido a excoriaciones ásperas. Debido al rascado debido a la intensa picazón paroxística, la superficie de las pápulas se cubre con costras sanguinolentas o crecimientos verrugosos. Las erupciones en algunos casos son solitarias, en otros son múltiples, a veces con tendencia a agruparse, pero no a fusionarse [2]. Las erupciones persisten durante mucho tiempo, luego se resuelven con la formación de cicatrices, pigmentadas alrededor de la circunferencia.
Así, con el tiempo, la naturaleza de la erupción adquiere un carácter polimórfico, lo que hace que el prurito de Hyde sea similar a la porfiria tardía cutánea. Sin embargo, con la porfiria existe una conexión con la insolación, los trastornos de la pigmentación y la presencia de ampollas durante la exacerbación de la dermatosis. El curso de la enfermedad con prurigo nodular es largo, puede alcanzar decenas de años. En muy raras ocasiones se resuelven las pápulas individuales, lo que va precedido de la desaparición del picor en esta zona. Según algunos autores, la persistencia de elementos exantemáticos se asocia con hiperplasia de las terminaciones nerviosas [5, 8].
El diagnóstico diferencial se lleva a cabo con una forma verrugosa de liquen plano, tuberculosis verrugosa, forma de sarcoidosis de pequeños nódulos, prurito de Hebra [2]. La mayoría de las veces es necesario diferenciar con la forma verrugosa del liquen plano, dado que estas enfermedades suelen afectar a las piernas. Debe tenerse en cuenta que con el prurito nodular, los elementos de la erupción generalmente no son numerosos, más grandes, densos, tienen una forma hemisférica y ovalada. A diferencia del prurigo, con el liquen plano, las pápulas poligonales típicas de esta enfermedad se encuentran alrededor de grandes focos y, a menudo, en otras áreas de la piel. Además, con el prurito, las erupciones en las membranas mucosas están ausentes [1].
Diagnostico y tratamiento. Las tácticas de manejo de pacientes con prurigo prevén un examen completo de los pacientes para excluir focos de infección crónica, enfermedades oncológicas, trastornos endocrinos y saneamiento de focos de infección crónica [4].
Según las guías clínicas (2007), a los pacientes con prurigo se les deben realizar las siguientes pruebas de laboratorio: análisis generales de sangre y orina, determinación de glucosa en sangre periférica, análisis bioquímico de sangre (proteínas totales, bilirrubina total, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (AP), creatinina, urea), análisis de heces para disbacteriosis intestinal. Es obligatorio determinar los anticuerpos contra los antígenos de lamblia, ascaris, toxocara, opisthorchis [4].
El comienzo del tratamiento del prurito en adultos y niños es la observancia de una dieta hipoalergénica estricta: la exclusión de alérgenos alimentarios obligados, alimentos con colorantes, conservantes, alimentos irritantes, alcohol, restricción de sal, carbohidratos [4].
La base del tratamiento de la enfermedad son los antihistamínicos, cuya duración depende de la gravedad de la dermatosis. La picazón es la pauta principal para prescribir antihistamínicos, ya que la intensidad de la irritación de las terminaciones nerviosas sensibles en la piel depende del nivel de histamina. La acción de la histamina está mediada por varios tipos de receptores, a través del receptor H1, la histamina aumenta el tono de los músculos lisos de los bronquios, lo que puede provocar asfixia asmática, aumenta la motilidad intestinal y, en el caso de alergias alimentarias, conduce a diarrea, aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos, como resultado de lo cual se forman espacios entre las células endoteliales de las vénulas a través de las cuales sale el plasma y se forma el edema intraepidérmico.
A través del receptor H2, la histamina ralentiza el ritmo cardíaco y estimula la formación de ácido clorhídrico en el tracto gastrointestinal. En el SNC, la histamina actúa como neurotransmisor: es necesaria para mantener la vigilia [6, 7]. Los receptores H1 y H2 pueden bloquearse con antagonistas selectivos. Los primeros antihistamínicos (preparados de histamina H1) no son específicos y bloquean otros receptores, por ejemplo, los receptores M-colinérgicos. Estos fármacos se utilizaron como antialérgicos, antieméticos, sedantes inespecíficos e hipnóticos. Los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen somnolencia y efectos similares a los de la atropina (boca seca, estreñimiento). Los fármacos más nuevos (“fármacos de segunda y tercera generación”) no penetran en el SNC y por tanto no tienen efecto sedante. Quizás, en el endotelio de la barrera hematoencefálica, se transportan de regreso a la sangre y no tienen un efecto similar al de la atropina [7].
Medicamentos orales recomendados: cloropiramina, mebhidrolina, hifenadina, clemastina, dimetindeno, loratadina, desloratadina, cetirizina. Cabe destacar el fármaco antihistamínico de tercera generación, que es un metabolito activo, la cetirizina (Zodak). El principio activo del medicamento es un bloqueador selectivo de los receptores H1 periféricos, lo que significa que el medicamento no tiene un efecto antiserotoninérgico y anticolinérgico significativo, lo cual es importante cuando se administra a pacientes con dermatosis alérgicas crónicas. El principio activo de Zodak en una pequeña cantidad penetra la barrera hematoencefálica, por lo que el desarrollo de un efecto sedante, incluida la somnolencia, no es pronunciado o se expresa en un grado muy leve. Es importante que el principio activo de Zodak afecte tanto a los dependientes de histamina: la fase temprana de las reacciones alérgicas como la fase celular tardía. Bajo la acción de la cetirizina, se inhibe la liberación de histamina de los basófilos y mastocitos, y se reduce la migración de eosinófilos y otras células. La biodisponibilidad del principio activo es la misma para todas las formas de dosificación del fármaco: jarabe, gotas y comprimidos.
Además de los antihistamínicos, se recomienda prescribir un tratamiento adicional: agentes hiposensibilizadores (gluconato de calcio, pantotenato de calcio, glicerofosfato de calcio, tiosulfato de sodio) y enterosorbentes (lignina hidrolítica, diosmectita, enterosgel, lactofiltrum). Si es necesario, incluya preparaciones enzimáticas para un curso de tres semanas (pancreatina, enzistal), preparaciones herbales sedantes (tinturas de valeriana o peonía). Externamente, en forma de aplicaciones, se prescriben 2% de boro-naftalan, 2% de boro-ictiol, fracción antiséptica del estimulador de Dorogov (ADD) III en combinación con ungüentos de glucocorticosteroides. Con un grado severo de prurigo o la ausencia de una tendencia a la regresión de las erupciones, es necesario realizar una terapia de desintoxicación, glucocorticosteroides por vía sistémica (prednisolona 15-20 mg durante 14-25 días, con una disminución adicional) y se agregan tranquilizantes. . En ausencia de contraindicaciones, se puede usar la terapia PUVA: 15 a 25 sesiones 4 veces por semana [4].
Un enfoque alternativo puede ser los métodos quirúrgicos: triturar los elementos de la erupción con dexametasona, hidrocortisona, celeston, una solución de azul de metileno en novocaína, irrigación con cloroetilo, nitrógeno líquido; criodestrucción, diatermocoagulación [4].
Fisioterapia El sueño eléctrico se recomienda diariamente para niños a partir de 4 años con neurastenia severa y trastornos del sueño. La ecografía o fonoforesis de hidrocortisona en la región espinal longitudinalmente paravertebral se puede utilizar en niños de 6 a 7 años de edad. Otros métodos físicos incluyen la terapia diadinámica de la región de los ganglios simpáticos cervicales, dimedrol-electroforesis endonal, terapia con microondas del área de proyección de las glándulas suprarrenales paravertebrales, inductotermia [8, 9]. La fototerapia selectiva tiene un buen efecto: 20-30 sesiones 4-5 veces por semana [4]. No debemos olvidarnos de la eficacia de los baños de radón y sulfuro, que tienen un efecto resolutivo y antiespasmódico. Bajo la influencia de los baños de sulfuro, mejora el metabolismo de la piel, mejora su trofismo, aumenta la secreción de las glándulas sebáceas y sudoríparas, se estimulan los procesos redox. Los baños de radón tienen un pronunciado efecto sedante e inhibidor sobre el sistema nervioso central, profundizan el sueño, reducen el dolor al bloquear las vías de los impulsos del dolor y tienen un efecto beneficioso sobre el sistema nervioso periférico [8, 9].
Conclusión
Los pacientes con prurito, como todos los pacientes con enfermedades crónicas del grupo de las neuroalergodermatosis, requieren un tratamiento sistemático y cuidados preventivos. Las tácticas de manejo de tal contingente de pacientes prevén un examen completo para excluir focos de infección crónica, enfermedades oncológicas, trastornos endocrinos y saneamiento de focos de infección crónica. La terapia básica consiste en el nombramiento de antihistamínicos prolongados de tercera generación. Es necesario explicarle al paciente la viabilidad de un examen completo, una terapia a largo plazo y un tratamiento preventivo.
Literatura
Berenbein B. A., Studnitsin A. A. Diagnóstico diferencial de enfermedades de la piel. Moscú: Medicina, 1989. 672 p.
Elkin V. D., Mitryukovsky L. S. Dermatología seleccionada. Dermatosis raras y síndromes dermatológicos. Manual para el diagnóstico y tratamiento de la deratosis. Perm, 2000. 699 págs.
Pautas clínicas. Dermatovenereología / Under. edición A. A. Kubanova. M.: DEKS-Press, 2007. 300 p.
Sarna (prurigo) – dermatosis que pica, los elementos principales de la erupción en los que se encuentran pequeños nódulos con pequeñas burbujas en el centro. La picazón severa conduce al rascado de la erupción y la aparición de excoriaciones profundas. Una característica distintiva del prurito es la ubicación de la erupción en las áreas extensoras de las extremidades sin afectar las superficies de flexión. El diagnóstico de prurito se realiza mediante examen dermatológico, examen del tracto gastrointestinal y la exclusión de enfermedades cutáneas similares. El tratamiento consiste en prescribir una dieta, vitaminas, fisioterapia, antihistamínicos y sedantes.
Visión de conjunto
La dermatología moderna distingue tres variedades clínicas de prurito: prurito del adulto, prurito del niño y prurito nodular. El prurigo infantil se desarrolla principalmente durante el primer año de vida del niño, pero puede ocurrir en niños menores de 5 años. El prurito adulto afecta a las personas mayores. El prurito nodular se observa, por regla general, después de 50 años y con mayor frecuencia en mujeres.
Causas del prurito
Se considera que la razón principal para el desarrollo de prurito es la sensibilización del cuerpo, lo que lleva al desarrollo de procesos de inflamación alérgica en la piel. Los principales agentes sensibilizantes son los productos alimenticios. En los bebés, esta es la proteína de la leche de vaca o materna, a una edad mayor: champiñones, productos de harina, huevos, cítricos, chocolate, fresas y algunos tipos de pescado. En los adultos, las carnes ahumadas, la miel, el café, el alcohol, los picantes y las especias pueden actuar como sensibilizantes alimentarios.
Importante en el desarrollo del prurito en los niños es la tendencia constitucional a las reacciones alérgicas, que se manifiestan en forma de diátesis exudativa, así como diversas fermentopatías del tracto digestivo. Un factor predisponente, tanto en niños como en adultos, puede ser la autosensibilización y la autointoxicación del cuerpo del intestino durante la disbacteriosis, la invasión helmíntica, la discinesia biliar. En adultos, los factores que provocan el desarrollo de prurito pueden ser trastornos neuroemocionales (trastornos del sueño, neurastenia) y algunas enfermedades generales (diabetes mellitus, tumores de órganos internos, linfogranulomatosis, hepatitis crónica, cirrosis hepática, colecistitis, etc.).
Según algunos autores, la aparición de prurito es causada por picaduras de insectos (mosquitos, garrapatas, pulgas) y la enfermedad debe atribuirse a epizoonosis. Esta hipótesis se confirma por la alta prevalencia de la enfermedad en las zonas rurales, su estacionalidad y los resultados positivos de una prueba alérgica con antígenos de insectos en la mayoría de los pacientes.
Síntomas de prurito
El prurito infantil comienza con la aparición en la piel de erupciones dispersas y abundantes en forma de nódulos de 3-5 mm de tamaño, en cuya superficie aparecen pequeñas burbujas con el tiempo. Las burbujas estallan con la formación de erosiones puntiformes cubiertas de costras serosas. Junto con la presencia de una erupción en la piel del tronco y la cara, es típica la localización de un gran número de erupciones en las superficies extensoras de las extremidades. Las papulovesículas con prurito pueden localizarse en la piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies. Además, tienen un tamaño mayor (5-7 mm), base edematosa y borde inflamatorio. El sello distintivo del prurito es la picazón intensa. Como resultado del rascado, aparecen múltiples excoriaciones en los lugares de las erupciones.
En niños con prurito, junto con erupciones cutáneas, se observan trastornos neuropsiquiátricos: capricho, falta de sueño, llanto, aumento de la irritabilidad. Estos síntomas pueden ser causados tanto por la enfermedad en sí (picazón severa y autointoxicación del cuerpo) como por labilidad congénita del sistema nervioso debido a las peculiaridades de la constitución.
En muchos casos, hay una regresión independiente de los síntomas de prurito después de la exclusión de la leche de vaca y fórmula infantil de la dieta del bebé. Pero puede haber una transición del prurito infantil a la dermatitis atópica, el eccema pruriginoso o el prurigo del adulto. Los signos de tal transformación son la aparición de dermografismo blanco, una disminución del reflejo abdominal y la desaparición del reflejo plantar. Tales niños tienen piel seca, anhidrosis, agrandamiento de los ganglios linfáticos femorales e inguinales.
El prurigo de los adultos se caracteriza por erupciones nodulares intensamente pruriginosas en la piel del abdomen, las nalgas, la espalda y la superficie extensora de los brazos y las piernas. La cara y la superficie flexora de las extremidades no suelen verse afectadas. Para el prurito en adultos, son típicas las pápulas hemisféricas o cónicas densas de un color rojo pardusco, de hasta 5 mm de tamaño. Junto con esto, se pueden observar pápulas, que se distinguen por un color rojo brillante y la picazón más severa. Hay múltiples excoriaciones cubiertas de costras hemorrágicas.
El prurito del adulto puede ser agudo o crónico. En esta última versión, un síndrome neurótico se une gradualmente a los síntomas de la piel: trastornos del sueño, irritabilidad, labilidad emocional pronunciada.
El prurito nodular se caracteriza por un curso crónico y prolongado. Las erupciones están representadas por densas pápulas hemisféricas. Su tamaño varía de 6 a 15 mm. Con prurito nodular, las erupciones se ubican principalmente en la piel de la superficie extensora de las piernas, con menos frecuencia en los brazos y el tronco. La infección de elementos de prurito durante el rascado a menudo puede conducir al desarrollo de ostiofoliculitis, foliculitis, pioderma o furunculosis.
Diagnóstico de prurito
Al diagnosticar el prurito, un dermatólogo debe realizar un examen y una dermatoscopia de las erupciones. Si se sospecha una infección secundaria, se realiza un raspado bacteriológico para identificar el patógeno y su sensibilidad a los medicamentos antibacterianos. La aparición de prurito en el contexto de trastornos del tracto gastrointestinal o patología endocrina requiere la consulta con un gastroenterólogo o endocrinólogo. Se realiza un estudio de heces para huevos de helmintos y un análisis para disbacteriosis. Si es necesario, a los pacientes con prurito se les prescribe una ecografía del hígado y el páncreas, pruebas hepáticas y el estudio de las enzimas pancreáticas.
Un punto importante en el diagnóstico del prurito es la exclusión de enfermedades dermatológicas que tengan un cuadro clínico similar. La ubicación de la erupción y las características morfológicas de los elementos del prurito en la mayoría de los casos permiten distinguirla de la dermatitis atópica, la sarna y la toxicodermia.
En la dermatitis atópica, a diferencia del prurito, las erupciones se localizan en las superficies de flexión de las extremidades. En la sarna, la dermatoscopia revela madrigueras típicas y un resultado positivo de la prueba de sarna confirma el diagnóstico. Toxidermia se caracteriza por una conexión con erupciones con el uso de drogas. El prurito nodular debe diferenciarse del liquen plano.
Tratamiento del prurito
Un lugar importante en el tratamiento del prurito pertenece a la dieta. En los lactantes, para reducir la sensibilización del organismo a la leche materna, se recomienda dar 15 gotas de leche extraída 10 minutos antes de la alimentación. Con prurito, es necesario incluir requesón, kéfir y jugo de zanahoria en la dieta antes. Las mujeres embarazadas y lactantes deben evitar comer grandes cantidades de frutas cítricas, huevos, pescado, carne de cerdo, encurtidos.
A los niños mayores y adultos que sufren de prurito se les recomiendan productos de leche agria (ryazhenka, requesón, kéfir), carne de res hervida, aceite de girasol, frutas y verduras (especialmente zanahorias, repollo, espinacas y guisantes). Si se detecta una invasión helmíntica, se realiza una desparasitación. También es necesario el saneamiento de los focos de infección crónica: dientes cariados, otitis media, sinusitis, amigdalitis crónica, tratamiento de enfermedades gastrointestinales y disbacteriosis.
En el tratamiento del prurito, enzimas que mejoran la digestión (pancreatina, etc.), vitaminas del grupo B, vitaminas A y C, antihistamínicos (fencarol, loratadina, desloratadina, clemastina, cloropiramina, etc.), preparados cálcicos y sedantes (tintura de peonía, valeriana). Los baños terapéuticos con salvado, decocción de corteza de roble, hilo o manzanilla proporcionan un buen efecto. Como remedio adicional para el prurito, es posible usar ungüentos y cremas con glucocorticoides. En casos severos, se prescriben pequeñas dosis de glucocorticosteroides por vía oral.
De los métodos fisioterapéuticos para el prurito, se utilizan dosis suberitemales de radiación UV, electrosueño, fonoforesis con hidrocortisona, inductotermia, terapia de microondas en la región suprarrenal, electroforesis de drogas, DDT en la región de los ganglios simpáticos cervicales.
