Causas de dolor abdominal recurrente en niños. Diagnóstico, tratamiento
recurrente боль, suficiente para interrumpir la vida normal y con una duración de al menos 3 meses, ocurre en el 10% de los niños en edad escolar. Menos del 10% de estos niños tienen alguna causa orgánica. La creencia generalizada de que el dolor psicógeno está presente en los casos restantes no tiene fundamento. En una serie de estudios, no fue posible probar la diferencia entre estos niños y sus familias de los de control.
Sin embargo, algunos niños puede ser una manifestación de estrés o convertirse en parte de un círculo vicioso de ansiedad y aumento del dolor, lo que lleva al malestar familiar y requiere estudios cada vez más invasivos. Existe evidencia de que la ansiedad puede provocar dismotilidad, que el niño percibe como dolor.
Mas que en el 90% de los niños con dolor periódico en el abdomen, no hay trastornos estructurales ni cambios en la mucosa gastrointestinal. El dolor típico es central, alrededor del ombligo, y por lo demás los niños se sienten bien. Sin embargo, se reconoce cada vez más que la mayoría tiene uno de los tres complejos de síntomas específicos que se forman como resultado de trastornos funcionales de la motilidad intestinal o de los plexos nerviosos intestinales:
• síndrome del intestino irritable (por lo general);
• dispepsia no ulcerosa;
• migraña abdominal.
síndrome del intestino irritable una enfermedad común entre los adultos, asociada con alteración de la motilidad gastrointestinal y alteración de la percepción de los fenómenos intraabdominales. Los estudios sobre los cambios en la presión en el intestino delgado en niños con síndrome del intestino irritable sugieren que se producen contracciones musculares anormales fuertes.
También se demostró que взрослыеlos pacientes que padecen esta enfermedad experimentan dolor cuando los globos en los intestinos se inflan a volúmenes significativamente más pequeños que en el grupo de control. Por lo tanto, existe una interacción entre estos dos factores y ambos se ven afectados por factores psicológicos como el estrés y la ansiedad.
También hay a menudo antecedentes familiares positivos y un conjunto característico de síntomas, aunque no todos los pacientes tienen todos los síntomas:
• Dolor abdominal – a menudo peor antes o mejor después de defecar.
• Heces mucosas.
• Hinchazón.
• Sensación de defecación incompleta.
• Estreñimiento, a menudo seguido de heces blandas o normales.
Dispepsia no ulcerosa. Algunos niños con dolor abdominal tienen síntomas que sugieren un trastorno GI superior:
• Dolor en el epigastrio.
• Vómitos después de comer.
• Eructos.
• Hinchazón.
• Saciedad precoz.
• Acidez.
En presencia de estos síntomas, es necesario excluir Infección por helicobacter pylori. La endoscopia no detecta una úlcera u otras lesiones de la mucosa gástrica o duodenal. Sin embargo, la motilidad gástrica está alterada.
Migraña abdominal. La migraña abdominal clásica a menudo se asocia con dolor abdominal que acompaña a los dolores de cabeza y, en algunos niños, predomina el dolor abdominal. Los ataques de dolor se localizan en la línea media, son paroxísticos, estereotípicos y se acompañan de palidez en la cara. Suele haber antecedentes personales o familiares de migrañas. El pizotifeno, un antagonista de los receptores de serotonina, es un fármaco profiláctico eficaz en niños con síntomas frecuentes y graves.
Gastritis y úlcera péptica. El uso generalizado de la endoscopia en niños y la detección de gramnegativos Helicobacter pylori en asociación con gastritis antral ha llamado la atención sobre ellos como causa potencial de dolor abdominal en niños. En adultos, está bien establecido que H. pylori es un factor predisponente significativo para el desarrollo de úlceras duodenales. Esta relación es menos clara en los niños. Las úlceras duodenales son poco comunes en los niños, pero deben buscarse en presencia de dolores nocturnos, especialmente si debilitan al niño o si se sabe que los familiares cercanos tienen úlceras pépticas.
H. pylori provoca gastritis antral nodular, que puede ir acompañada de dolor abdominal y náuseas. Suele detectarse en una biopsia del antro del estómago, pero puede estar presente en un cultivo microaerofílico. Este microorganismo produce ureasa, que sirve de base para un estudio de laboratorio de una biopsia y una prueba de aliento con 13C (después de tomar urea marcada con 13C por vía oral). Las pruebas serológicas no son fiables en los niños.
Los regímenes de tratamiento varían, pero a menudo consisten en terapia triple, como amoxicilina, metronidazol y claritromicina.
Tratamiento del dolor abdominal intermitente
Es importante no sólo completar la colección historia e investigación, sino también para controlar su implementación, de lo contrario las garantías no serán convincentes. Esto también le permitirá establecer que el niño se está desarrollando normalmente y que el examen no reveló ninguna anomalía. En los niños con síndrome del intestino irritable y dispepsia no ulcerosa, puede ser útil explicar tanto a los niños como a los padres que “a veces el intestino se vuelve tan sensible que algunos niños pueden sentir que la comida pasa a través de él”. También es necesario diferenciar entre “grave” y “peligroso”.
Estas enfermedades pueden ser graves si, por ejemplo, provocan una disminución significativa de la asistencia escolar, pero no son peligrosas.
La investigación debe dictarse manifestaciones clínicas. Aunque hay muchas causas orgánicas potenciales, la mayoría de ellas son raras y requieren más investigación solo cuando están indicadas. La microscopía y el cultivo urinarios son necesarios porque las UTI pueden causar dolor en ausencia de otros síntomas o signos.
Pronóstico a largo plazo del dolor abdominal periódico en niños:
• Aproximadamente la mitad de los niños con estos síntomas se deshacen pronto de ellos.
• En una cuarta parte de los casos, los síntomas se resuelven en unos pocos meses.
• En una cuarta parte de los casos, los síntomas continúan o regresan a la edad adulta como síndrome del intestino irritable, dispepsia no ulcerosa y migraña craneal.
Editor: Iskander Milevski. Fecha de actualización de la publicación: 18.3.2021
abdomen agudo en niños es un complejo de síntomas clínicos que indica enfermedades graves o lesiones de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal. La principal manifestación es el dolor abdominal intenso de carácter constante o tipo calambre. Síntomas concomitantes: náuseas, vómitos, trastornos de las heces, fiebre. El diagnóstico de un abdomen agudo incluye un examen físico, un conjunto estándar de análisis de sangre y orina, métodos de imagen: ultrasonido y radiografía de los órganos abdominales, laparoscopia de diagnóstico. Con un complejo de síntomas, el niño necesita ayuda urgente de los cirujanos pediátricos, que se complementa con una terapia farmacológica adecuada.
ICD-10
Visión de conjunto
El abdomen agudo es uno de los problemas más difíciles en cirugía pediátrica, debido a la variedad de causas para su desarrollo en niños, la necesidad de diagnóstico de urgencia y el alto riesgo de complicaciones. Se otorga un papel importante al pediatra o médico de familia, que suele ser el primero en encontrar quejas de dolor abdominal agudo y debe derivar al niño a los cirujanos o tratarse a sí mismo. El síndrome de dolor abdominal supone hasta un 15% de los motivos por los que los padres acuden al pediatra, pero no más de una cuarta parte de todos los casos están relacionados con patología quirúrgica.
razones
En la práctica pediátrica, hay varios cientos de causas de abdomen agudo. Establecer el factor etiológico también es difícil porque a una edad temprana hay una inmadurez funcional del sistema digestivo, una tendencia a generalizar la enfermedad y la incapacidad del niño para identificar claramente sus quejas. Las principales causas de dolor abdominal en niños se agrupan en los siguientes grupos:
- Enfermedades inflamatorias agudas. En la mayoría de los casos, el síndrome de dolor es causado por apendicitis destructiva (18%), en el 10% de los casos, esta afección se complica con peritonitis, especialmente en la edad temprana y preescolar. En segundo lugar en prevalencia en pediatría se encuentra la mesadenitis. La colecistitis, la pancreatitis y la hepatitis son mucho menos comunes.
- Obstrucción intestinal. En la infancia, la causa principal de las violaciones del paso de las heces es la invaginación intestinal, que se diagnostica principalmente en el primer año de vida. Otras formas de la enfermedad (obstrucción obstructiva, adhesiva, dinámica) hasta el 5% del número total de casos.
- Perforaciones de órganos huecos. Las sensaciones de dolor agudo ocurren con un estómago perforado o una úlcera duodenal, que es más común en la adolescencia. Es posible una ruptura de la pared intestinal cuando objetos extraños afilados ingresan al tracto gastrointestinal, un curso complicado de la enfermedad de Crohn y el desarrollo de megacolon tóxico.
- Traumatismo abdominal. Se observa dolor intenso con lesiones graves, daño o ruptura de órganos internos. Particularmente peligrosos son los hematomas del hígado, el bazo, que pueden romperse algún tiempo después de la lesión, causando un deterioro repentino del bienestar.
- Patología de los órganos respiratorios. Los síntomas de un abdomen agudo ocurren con la localización intrapleural del proceso, que se asocia con una inervación común. Esto sucede en niños que sufren de neumonía destructiva, pleuresía seca y exudativa, neumotórax espontáneo.
- Enfermedades del sistema genitourinario.. El dolor abdominal intenso es típico de cólico renal, absceso o carbunco del riñón. En las niñas, la causa del malestar agudo es la torsión y la ruptura del quiste ovárico, en los niños, la torsión testicular.
Las causas raras de dolor incluyen neoplasias volumétricas de la cavidad abdominal: linfoma de Burkitt, quiste hepático equinocócico, linfangioma mesentérico. Los síntomas característicos de un abdomen agudo a veces se encuentran con la infracción de una hernia inguinal e inguinal-escrotal congénita en niños. Entre las causas no quirúrgicas cabe destacar las infecciones intestinales (salmonelosis, disentería, campilobacteriosis), meningococemia, cetoacidosis diabética.
Patogenesia
Los síntomas en el abdomen agudo son causados por dos mecanismos de dolor: visceral y somático, lo cual es crucial para diferenciar la patología quirúrgica de la gastroenterológica. Las sensaciones somáticas aparecen cuando se estimulan los receptores nerviosos del peritoneo y los impulsos correspondientes se transmiten al sistema nervioso central a través de los tractos espinotalámicos. Tal dolor tiene una localización clara, se complementa con una tensión protectora de la pared abdominal anterior.
El síndrome de dolor visceral se desarrolla cuando los receptores de los órganos internos de la cavidad abdominal están involucrados en el proceso. Los impulsos de ellos van como parte del plexo celíaco y la división autónoma de los nervios espinales. Son causados por el estiramiento o la contracción del órgano, su isquemia. Con dolor visceral, es imposible indicar claramente la localización. Tales sensaciones a menudo van acompañadas de trastornos autonómicos en los niños.
síntomas
La naturaleza, la localización y la frecuencia del dolor son los principales signos a los que debe prestar atención. Los niños mayores de 3-4 años a menudo pueden quejarse de molestias en el abdomen, pero no saben cómo determinar la fuente del dolor y, en el mejor de los casos, pueden mostrar con la mano el lugar de las sensaciones más dolorosas. En los bebés de los primeros años de vida, el complejo de síntomas se manifiesta por ansiedad, gritos y llantos, “torcerse” y tirar de las piernas hacia el estómago.
En niños mayores que describen los síntomas en detalle, puede descubrir las características del dolor. Con sensaciones de crecimiento constante, en primer lugar piensan en procesos inflamatorios agudos. El dolor agudo y penetrante es un signo de perforación de la pared del órgano. Si las sensaciones de dolor vienen en oleadas, sugiere obstrucción intestinal, infarto intestinal. Dolores cólicos periódicos molestan con cólico biliar o renal.
Las náuseas y los vómitos son los síntomas más comunes que acompañan al dolor en los niños. En las enfermedades quirúrgicas inflamatorias, el vómito es de naturaleza refleja, no hay impurezas patológicas en el contenido gástrico. La regurgitación de masas estancadas con bilis u olor fecal son síntomas de obstrucción intestinal. Además, la mayoría de los pacientes experimentan trastornos de las heces (diarrea, estreñimiento) y fenómenos disúricos.
Un abdomen agudo se caracteriza por un fuerte deterioro en el estado general, fiebre. El niño se vuelve letárgico y apático, permanece inmóvil o, por el contrario, gira inquieto en la cama debido a dolores insoportables. La piel es pálida con un tinte grisáceo, puede aparecer sudor frío. Los rasgos faciales adquieren una expresión de dolor, los labios secos y agrietados. El pulso se acelera y se debilita, la presión arterial disminuye.
Complicaciones
Muchas enfermedades quirúrgicas en ausencia de un tratamiento oportuno terminan con peritonitis. Cuanto más pequeño es el niño, más rápido desarrolla una inflamación generalizada del peritoneo, debido a la actividad insuficiente del sistema inmunológico. En el contexto de la peritonitis purulenta aguda, comienzan la sepsis y el shock séptico, que tienen un pronóstico de vida extremadamente desfavorable.
Con perforación o traumatismo de órganos, puede abrirse una hemorragia masiva, que se acompaña de una disminución del volumen de sangre circulante y shock hipovolémico. Esta condición aguda es la causa más común de muerte, especialmente en niños menores de 5 años. De las consecuencias a largo plazo, vale la pena señalar las adherencias en la cavidad abdominal, que se forman como resultado de la inflamación o la intervención quirúrgica. En el futuro, pueden causar obstrucción intestinal.
diagnósticos
Un cirujano pediátrico tiene tiempo limitado para examinar a un paciente con abdomen agudo, por lo que los datos del examen físico son de valor primario: identificación de síntomas patognomónicos, un “abdomen en tabla”, percusión y auscultación de la pared abdominal anterior. Con base en esta información, un médico experimentado hace un diagnóstico preliminar. El plan para un examen más detallado del niño incluye:
- Ultrasonido OBP. La ecografía es el método principal para diagnosticar un abdomen agudo. Este es un estudio rápido y no invasivo que muestra síntomas inflamatorios, signos de neoplasias volumétricas, lesiones traumáticas. Las imágenes por ultrasonido no requieren preparación, por lo que se realizan de manera urgente inmediatamente después de la llegada del niño.
- Radiografía de la cavidad abdominal. La radiografía simple proporciona información valiosa para el diagnóstico de obstrucción intestinal (taza de Kloyber, pliegues de Kerkring), úlcera perforada (una media luna de aire debajo de la cúpula del diafragma). Si se sospecha una patología pleural, se muestra adicionalmente una radiografía de tórax.
- Laparoscopia diagnóstica. Las imágenes instrumentales invasivas se utilizan cuando es difícil hacer un diagnóstico. El examen de la cavidad abdominal desde el interior le permite al cirujano detectar el órgano afectado con un 100% de certeza y comenzar el tratamiento de inmediato.
- Pruebas de laboratorio. En el hemograma, por regla general, hay signos inespecíficos del proceso inflamatorio: leucocitosis y aumento de la VSG. Un estudio bioquímico revela desviaciones en las pruebas hepáticas, la composición de electrolitos en sangre y los parámetros de fase aguda. Un análisis clínico de orina, un coprograma es obligatorio.
Si el médico excluye la patología quirúrgica, un gastroenterólogo, un especialista en enfermedades infecciosas pediátricas, se dedica a un examen más detallado del paciente. Para aclarar la causa del dolor abdominal, se prescriben métodos instrumentales: EFGDS, colonoscopia, irrigoscopia, pH-metría diaria. El volumen de métodos de diagnóstico está determinado por la edad del niño, los síntomas concomitantes.
Tratamiento del abdomen agudo en niños
Terapia conservadora
Se administran medicamentos en el pre y postoperatorio, así como una opción de tratamiento independiente, cuando no hay indicaciones de cirugía de emergencia. La terapia comienza con la estabilización de la condición del niño, para lo cual se transfunden soluciones de infusión, se usan analgésicos, antiespasmódicos. Un componente obligatorio son los antibióticos de amplio espectro para prevenir complicaciones purulentas y eliminar los procesos existentes.
En caso de exclusión de una enfermedad quirúrgica aguda, los niños son trasladados a un hospital especializado (gastroenterológico, neumológico). Allí, la terapia con medicamentos se prescribe con medicamentos antiinflamatorios, analgésicos y antiespasmódicos. Si se detecta mesadenitis o infiltrado apendicular, el niño permanece en el hospital quirúrgico, pero recibe tratamiento médico.
El tratamiento quirúrgico
Si, de acuerdo con los resultados del examen, se establece una patología quirúrgica aguda, después de una premedicación acortada, el niño se somete a cirugía. El tipo de operación se selecciona de acuerdo con la enfermedad identificada. En cirugía abdominal pediátrica, es preferible utilizar métodos laparoscópicos mínimamente traumáticos, cuyas ventajas son un período de rehabilitación corto y una restauración rápida del tracto gastrointestinal.
Con procesos purulentos extensos, se indica una operación abdominal clásica, que le da al médico la oportunidad de examinar todos los pisos del peritoneo, desinfectar y drenar. También se requiere tratamiento quirúrgico para algunas lesiones de los órganos respiratorios, que se manifiestan por síndrome abdominal. Con pleuresía exudativa, se realiza una punción y drenaje pleural, con neumonía destructiva, se realiza una operación toracoscópica.
Pronóstico y prevención
La probabilidad de recuperación completa depende de la causa subyacente del síndrome abdominal y la oportunidad de la asistencia brindada. Si la afección se diagnostica antes del desarrollo de la peritonitis, el pronóstico es bueno. Retrasar una visita al médico o retrasar el diagnóstico está plagado de condiciones potencialmente mortales (peritonitis, sepsis), e incluso después de un tratamiento quirúrgico exitoso, el paciente necesitará un largo período de recuperación.
La prevención primaria del abdomen agudo no se ha desarrollado, lo que se explica por el polimorfismo de los factores etiológicos. Las medidas preventivas secundarias implican la búsqueda temprana de ayuda médica, incluso si el niño se queja de dolor abdominal de baja intensidad. Los gastroenterólogos pediátricos deben realizar un tratamiento adecuado y un seguimiento dinámico de los niños con enfermedades gastrointestinales con el fin de prevenir las agudizaciones.
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