El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en hombres y el segundo más común en mujeres en todo el mundo. Existe una amplia dispersión geográfica de la incidencia en todo el mundo, con las tasas más altas en Australia y Nueva Zelanda (44,8 y 32,2 por 100000 en hombres y mujeres, respectivamente) y las más bajas en África Occidental (4,5 y 3,8 por 100000, respectivamente). hombres y mujeres, respectivamente) [1].
Aunque las formas hereditarias de cáncer colorrectal son bien conocidas, la mayoría de los casos son esporádicos. Varios estudios epidemiológicos [2] han demostrado que los factores del estilo de vida pueden contribuir a la aparición del cáncer colorrectal, como el alto consumo de carne roja o el tabaquismo. Sin embargo, el papel de los factores ambientales en la patogenia de esta malignidad aún está bajo investigación. Debido a la gran población de microorganismos en el intestino humano y la identificación de agentes infecciosos como factores de riesgo para varios tipos de cáncer, investigadores de todo el mundo han analizado recientemente la relación entre varios agentes infecciosos y la aparición de neoplasia colorrectal.
El virus del papiloma humano (VPH) puede infectar el recto a través de una ruta de infección ascendente desde los sitios anogenitales a través de rutas de propagación hematógena o linfogénica. Se ha planteado una hipótesis según la cual el VPH se ha convertido en un potencial factor etiológico asociado al cáncer colorrectal.
En los últimos años se ha investigado cada vez más la presencia de VPH en el intestino grueso. La mayoría de los autores encontraron una prevalencia mucho mayor de ADN del VPH en tejidos malignos en comparación con los controles (pacientes no infectados), lo que sugirió un papel potencial de la infección por VPH en la carcinogénesis colorrectal, pero la asociación entre el VPH y el cáncer colorrectal sigue siendo controvertida y no probada.
Existe una gran variación en la literatura sobre la prevalencia del VPH, debido en parte a la heterogeneidad de los métodos de detección del VPH. Aunque la prevalencia de VPH fue mayor en PCR basada que en otros estudios. Además, el almacenamiento a largo plazo de las muestras puede haber dificultado la detección del virus. De hecho, la prevalencia viral tiende a ser mayor en los estudios que analizaron muestras de tejido fresco o congelado que en los estudios que utilizaron tejidos fijados en formalina e incluidos en parafina.
La incidencia del VPH en el cáncer colorrectal oscila entre el 0 % y el 84 %. La prevalencia general del VPH fue más alta en publicaciones de América del Sur, Asia y Medio Oriente, con un rango de 32 % a 45 % [3], mientras que la prevalencia fue del 3 % o menos en estudios de América del Norte, Europa y Australia [4 ]. Curiosamente, esta variabilidad geográfica en la prevalencia del VPH en el cáncer colorrectal parece contrastar con el patrón global de incidencia del cáncer colorrectal y puede reflejar diferencias en la prevalencia del VPH en toda la región. Además, algunas poblaciones pueden ser más susceptibles que otras al cáncer colorrectal asociado con el VPH. Mientras que el VPH18 fue más común en los cánceres colorrectales de Asia y Europa, el VPH16 fue más común en los cánceres colorrectales de América del Sur.
Además, se analizó la correlación entre el VPH y el cáncer colorrectal utilizando los criterios de Hill [5].
También es importante la demostración de la integración del VPH en el genoma del huésped y la expresión de oncogenes virales. Lorenzon et al., investigaron el estado de integración del VPH 16 en tumores colorrectales detectando el virus exclusivamente en su forma episomal, en cantidades apenas detectables y cuando estaba transcripcionalmente inactivo [6]. Anteriormente, Bodaghi y otros examinaron 31 de las muestras positivas de ADN de VPH16 en busca del gen VPH16 intacto [7], E2, un ADN viral común integrado en el tejido tumoral.
Aunque dos metanálisis recientes han mostrado un aumento significativo en el riesgo de cáncer colorrectal asociado con la presencia del virus [8], la literatura publicada no proporciona pruebas sólidas de una asociación sólida. El tamaño de la muestra en cada uno de los estudios fue pequeño y los métodos de genotipificación variaron entre los estudios. Sin embargo, dado que la patogenia del cáncer colorrectal es multifactorial, el VPH puede desempeñar un papel en un subgrupo de cánceres. Se necesitan estudios a gran escala que utilicen técnicas estándar que estudien la integración del genoma viral, así como la base molecular del VPH asociado con la carcinogénesis, para comprender mejor el posible papel del VPH en el desarrollo del cáncer colorrectal.
Referencias
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¿Qué es el cáncer anal? Analizaremos las causas de la aparición, el diagnóstico y los métodos de tratamiento en el artículo de la Dra. Medkova Yulia Sergeevna, proctóloga con una experiencia de 6 años.
La editora literaria Yulia Lipovskaya, el editor científico Sergey Fedosov y la editora en jefe Lada Rodchanina trabajaron en el artículo de la Dra. Medkova Yulia Sergeevna.
Definición de enfermedad. Causas de la enfermedad
cancer anal es una enfermedad oncológica rara, cuyo factor principal en el desarrollo es la presencia del virus del papiloma humano (VPH) en el cuerpo.
El canal anal es un tubo corto, con un promedio de unos 2 centímetros de largo en las mujeres y 3 centímetros en los hombres, en el que pasa el recto. Esta es la sección final del tracto digestivo. El canal anal está formado por un complejo muscular, que incluye dos esfínteres (interno y externo) y los haces de elevadores más distantes (músculos que levantan el ano). Los esfínteres, como dos anillos, están ubicados uno encima del otro y están separados por una estructura anatómica especial: una línea irregular que le permite sentir la necesidad de defecar.
La incidencia de cáncer anal es actualmente de 2 por 100 por año, hay una tendencia a aumentar en un 000-1% anual [3] . La frecuencia de propagación de la enfermedad está aumentando debido a la creciente prevalencia de los factores de riesgo más potentes: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus del papiloma humano (VPH), principalmente el subtipo VPH-1 [16] [2] [3] .
Esta enfermedad a menudo se asocia con una disminución de la inmunidad, por ejemplo, después de un trasplante de órganos o mientras toma medicamentos [2] . Otros factores de riesgo son:
-
como una condición asociada al VPH;
- enfermedades autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistémico);
- Artritis Reumatoide; ;
- pólipos del canal anal;
- fumar cigarrillos [3] ;
- curso severo de la forma fistulosa de la enfermedad de Crohn [4][5][6] .
El cáncer anal no es una enfermedad hereditaria, su desarrollo está asociado principalmente con el VPH.
El cáncer anal es 100% fatal si no se trata. Pero los tumores malignos de esta localización pueden curarse por completo si la terapia se inicia a tiempo. Según las estadísticas, esta enfermedad se desarrolla con mayor frecuencia después de los 45 años, pero las personas entre 35 y 44 años representan el 10% de los pacientes [7] .
La diseminación del proceso maligno a los ganglios linfáticos se diagnostica en el 15-30% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Las metástasis a distancia a otros órganos, como los pulmones, el hígado y los huesos, ocurren en el 10-17% de los casos. Con un crecimiento prolongado, el tumor puede dañar los elementos del aparato del esfínter, que regula el proceso de defecación.
Si experimenta síntomas similares, consulte a su médico. No se automedique, ¡es peligroso para su salud!
Síntomas del cáncer anal
La queja más común con la que los pacientes acuden a un coloproctólogo en presencia de cáncer anal es dolor en el ano [2].
A menudo, cuando hay marcas de sangre en el papel o gotas de sangre en el ano la gente confunde estos signos de advertencia con hemorroides o fisuras anales. Esta es a menudo la razón por la que los pacientes retrasan el diagnóstico.
disponibilidad golpes o llagas también puede ser una señal alarmante: incluso los defectos más inofensivos a primera vista pueden convertirse en un tumor maligno.
picazón en el ano – esto no siempre es un signo de una fisura anal o una reacción alérgica, a veces los tumores malignos del canal anal también pueden ir acompañados de este síntoma.
A veces fístulas anorrectales puede ser una manifestación del proceso oncológico en el canal anal, pero este es un síntoma bastante raro. Las fístulas anorrectales se manifiestan por secreción purulenta o sanguinolenta del ano o una abertura patológica en la región perianal, así como fiebres periódicas.
incontinencia fecal como resultado de la diseminación del tumor a los músculos del esfínter, un síntoma alarmante que requiere un inicio urgente del tratamiento.
Ganglios linfáticos inguinales agrandados también puede indicar la propagación de la enfermedad.
Otro síntoma puede ser sensación de cuerpo extraño en el ano Un examen digital del recto puede palpar una formación de masa [3] .
La patogenia del cáncer anal
Los datos disponibles en la literatura científica indican una asociación entre la infección por tipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH) con el desarrollo de lesiones precancerosas y malignas del ano [8] . Actualmente, hasta el 88% de los tumores malignos del canal anal, que tienen la estructura histológica del carcinoma de células escamosas, son positivos para el VPH. El tipo oncogénico más común del virus del papiloma humano es el tipo 16. En un determinado porcentaje de casos se detecta la infección por el virus del papiloma humano tipo 9 [9] .
El VPH puede permanecer en los núcleos de las células epiteliales después de la infección mucosa inicial, que generalmente ocurre como resultado del contacto sexual [10] . Los genotipos de VPH de alto riesgo (16 y 18) codifican al menos tres proteínas “cancerosas” especiales con propiedades estimulantes: proteínas E5, E6 y E7. La introducción de ADN viral en el genoma de la célula huésped afecta el desarrollo de procesos que conducen a la aparición de cáncer anal. En el proceso de integración del VPH, se destruye la región E2 del genoma viral en el ADN de las células infectadas, lo que conduce a la pérdida de la función inhibitoria de la proteína E2. Esto conduce a un aumento en la cantidad de proteínas E6 y E7, que están implicadas en el crecimiento de las neoplasias asociadas al VPH [12] .
Clasificación y etapas de desarrollo del cáncer anal.
Existen varias clasificaciones de los tumores anales. Uno de ellos, Clasificación histológica internacional, refleja las características estructurales del tumor. A partir de 2015, la gran mayoría de las neoplasias (70-80%) son carcinomas de células escamosas. En segundo lugar se encuentra el cáncer glandular (adenocarcinoma). Por separado, vale la pena destacar los tumores benignos capaces de degenerar y las condiciones precancerosas: papilomas escamosos, verrugas genitales, pólipos cloacogénicos inflamatorios, oleogranulomas y displasia del canal anal de diversos grados de diferenciación, los más peligrosos de los cuales son pobremente diferenciados [13] .
La estadificación del cáncer anal en el mundo médico moderno se lleva a cabo de acuerdo con las normas internacionales. clasificación TNM. Entonces la carta T significa Tumor (tumor). Este valor refleja el tamaño del tumor. Por lo tanto, hay siete valores posibles para este parámetro:
- Tx: datos insuficientes en el momento de la evaluación;
- T0: sin tumor primario según los exámenes;
- Tis: células tumorales ubicadas superficialmente, sin participación de estructuras más profundas (cáncer preinvasivo);
- T1: el diámetro más grande del tumor es de 2 cm o menos;
- T2 – tamaño del tumor de 2 a 5 cm;
- T3: el tumor mide más de 5 cm en su diámetro más grande;
- T4: el tumor crece hacia los órganos y tejidos circundantes (por ejemplo, la vagina o la vejiga), pero si el proceso tumoral se propaga a la piel, la grasa subcutánea o el aparato del esfínter, entonces no se clasifica como T4.
Carta N determina propagación del proceso oncológico a los ganglios linfáticos regionales (locales) la presencia o ausencia de metástasis.
Ganglios linfáticos regionales del canal anal:
- ganglios linfáticos mesorrectales (estructuras ubicadas alrededor del recto);
- lateral (a lo largo de los vasos ilíacos internos);
- inguinal;
- ganglios linfáticos superficiales.
Según la clasificación TNM, se distinguen los siguientes condición de los ganglios linfáticos regionales:
- Nx: datos insuficientes en el momento de la evaluación;
- N0 – sin afectación de los ganglios linfáticos regionales;
- N1: hay evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos del tejido mesorrectal;
- N2: hay evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos internos y / o inguinales por un lado;
- N3: hay evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos internos y/o inguinales en ambos lados.
La letra M en la clasificación TNM refleja diseminación del proceso tumoral a órganos distantes:
- M0 – sin metástasis a distancia;
- M1: hay metástasis a distancia [13] .
En base a la combinación de los parámetros T, N y M, la etapa de la enfermedad – I, II, III o IV.
- Estadio I: un tumor pequeño sin metástasis
- Etapa II: un tumor más grande sin metástasis
- Etapa III: cualquier tumor con metástasis solo en los ganglios linfáticos circundantes
- Etapa IV: cualquier tumor con metástasis a otros órganos, independientemente de la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos más cercanos.
Complicaciones del cáncer anal
El cáncer anal es una enfermedad que se puede propagar rápidamente. El tratamiento en el momento del diagnóstico debe comenzar de inmediato.
Dada la naturaleza maligna de la neoplasia, el tumor puede diseminarse a los órganos vecinos, provocando la aparición de los síntomas correspondientes: dolor durante el contacto sexual, trastornos de la micción, impotencia, complicaciones purulentas, aparición de estenosis (estrechamiento pronunciado) del canal anal, problemas con la retención fecal en caso de daño a los músculos del esfínter [17].
En el momento del diagnóstico, el 12% de los pacientes tienen metástasis a distancia. En el futuro, se desarrollarán metástasis en otro 10-20% de los pacientes [22] [23] . El hígado afectado con mayor frecuencia, con menos frecuencia: los pulmones, los ganglios linfáticos, el peritoneo y el tejido óseo.
Diagnóstico de cáncer anal
Si aparecen síntomas de cáncer anal, debe consultar a un coloproctólogo. Cuidadoso examen digital canal anal, recto y examen visual (sigmoidoscopia) región perianal puede proporcionar información importante sobre la presencia, ubicación y extensión de un tumor anal.
En las mujeres, el examen y palpación de la vagina y el perineo ayuda a determinar el grado de afectación en la enfermedad del tabique entre el recto y la vagina. Si el examen digital se acompaña de dolor intenso, se debe repetir el examen en el quirófano con anestesia general o raquídea.
Si se sospecha un proceso maligno, el médico debe tomar biopsia – una pieza de tejido alterado, que luego se envía para un examen histológico.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con cáncer anal tienen ganglios inguinales agrandados, pero solo el 50% de ellos son metastásicos [16]. Los ganglios linfáticos con metástasis cerca del recto también se pueden detectar mediante un examen digital, pero los métodos modernos de diagnóstico por radiación para obtener imágenes del tumor son más precisos.
Tomografía de emisión de positrones(PALMADITA) permite evaluar el estado de los ganglios linfáticos con la detección de absorción patológica, incluso si no hay evidencia clínica de daño. Además, si se sospecha afectación de los ganglios linfáticos, se debe realizar una biopsia. En el caso de un resultado negativo según la biopsia, se recomienda la cirugía de diagnóstico: extirpación completa del ganglio linfático inguinal para un examen histológico más preciso y extenso.
Ampliamente utilizado en el diagnóstico de cáncer anal resonancia magnética nuclear (RMN). Este método, seguro desde el punto de vista de la radiación, permite evaluar el grado de invasión (propagación) del tumor a las estructuras circundantes, así como sospechar la presencia de ganglios linfáticos metastásicos.
Para excluir metástasis a órganos distantes, como los pulmones y el hígado, tomografía computarizada (TC)) con contraste intravenoso. Este método también es necesario para la preparación de un plan de tratamiento del tumor.
Análisis de sangre para Marcador SCC (marcador tumoral) puede ser informativo solo en el curso del tratamiento para monitorear su efectividad, no es necesario tomarlo como un diagnóstico primario.
Tratamiento del cáncer de ano
En el tratamiento de las formaciones del canal anal, se utilizan varios métodos, pero en la mayoría de los casos se puede lograr una curación completa sin el uso de una intervención quirúrgica radical.
Con verrugas o displasia de bajo grado del canal anal (condiciones precancerosas) se utilizan fármacos tópicos (p. ej., 5-fluorouracilo) o se realiza una escisión local de la neoplasia. Sin embargo, existe un alto porcentaje de recurrencias de formaciones (alrededor del 59%), lo que requiere un seguimiento cuidadoso después del tratamiento.
en carcinoma in situ (sin metástasis) la escisión local se realiza dentro de los tejidos sanos. La extirpación de tumores con láser es posible en determinadas situaciones clínicas [17] .
Pequeños tumores del canal anal (T1N0) se puede extirpar mediante escisión local dentro del tejido sano (a 1 cm del borde del tumor). En caso de recurrencia del tumor después de la escisión local, la intervención mínimamente invasiva repetida es posible solo en pacientes que pueden mantener la función de sujeción (función normal del esfínter).
Carcinomas T2N0 tienen un mayor riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos inguinales, en este caso, se irradian tanto el tumor primario como los ganglios linfáticos inguinales de ambos lados. El uso de quimiorradioterapia es aconsejable en determinadas situaciones clínicas. Esto permite aumentar la eficacia del tratamiento de tumores en estadios iniciales en un 55 % [18] .
estándar de cuidado formaciones en etapas posteriores (T3-T4 o N1-N3) es el uso de la quimiorradioterapia. La detección de células tumorales únicas según los datos de la biopsia después de someterse a la terapia puede indicar una remisión de la enfermedad, sin embargo, en tales casos, se debe realizar una segunda biopsia después de 6 semanas. Para los pacientes que ya se han sometido a cursos de quimiorradioterapia, en caso de recaída, la intervención quirúrgica es efectiva: extirpación abdominoperineal del recto con la extracción de un estoma (tubo) permanente en la pared abdominal anterior. Con esta intervención se extirpa definitivamente el recto [19] .
En casos carcinoma localmente avanzado El tratamiento de elección es la quimiorradioterapia.
El tratamiento de los tumores anales localmente avanzados consiste en radioterapia en combinación con 5-fluorouracilo y mitomicina C. Esta estrategia reduce el número de recurrencias en un 23 % en comparación con la radioterapia. Un seguimiento de 13 años mostró una reducción significativa del 33% en la mortalidad por cáncer en el grupo de terapia combinada [20].
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de pacientes con cáncer anal mayores de 75 años no implican una reducción de la dosis de radiación en pacientes cuya condición física sea satisfactoria (sin comorbilidades graves y con un estilo de vida activo) [20] .
en recurrencia del tumor en los ganglios linfáticos pélvicos está indicada la radioterapia (si no se ha realizado previamente).
Disección de los ganglios linfáticos: la extirpación de los ganglios linfáticos junto con el tumor y el tejido subcutáneo en el sitio de su formación (operación de Duken) se realiza en caso de radioterapia ineficaz.
Pronóstico. Prevención
Después de completar el curso de quimioterapia, se requieren exámenes regulares del paciente durante los próximos dos años. Esto es necesario para rastrear la ocurrencia de una recaída en el tiempo. El efecto final de la quimioterapia se evalúa 6 meses después de finalizar el tratamiento.
La forma histológica del tumor del canal anal no afecta el pronóstico de la enfermedad. Uno de los factores desfavorables más importantes para el pronóstico es la derrota de los ganglios linfáticos, lo que provoca el desarrollo de recaídas. El sexo masculino también es un factor desfavorable [14] .
En pacientes infectados por el VIH, la enfermedad es más grave, pero la terapia antirretroviral permite el uso de tratamientos estándar para las neoplasias.
Varios estudios han examinado el efecto del tabaquismo en el pronóstico del cáncer anal. Sus resultados indican de forma fiable que en los fumadores la evolución de la enfermedad es peor y el pronóstico durante el tratamiento es más desfavorable [15] .
Ciertas opciones de estilo de vida pueden ayudar a prevenir el cáncer anal. Una de las tareas más importantes es prevenir la infección por VPH. Algunas formas de reducir sus posibilidades de contraer el VPH incluyen:
- use condones durante las relaciones sexuales;
- evita fumar;
- Las vacunas contra el VPH ayudan a proteger contra ciertos tipos del virus. Se ha demostrado que el uso de la vacuna contra el VPH está asociado con una reducción significativa del riesgo de desarrollar cáncer anal [21] . Pero si el virus del papiloma humano ya está presente en el cuerpo, la vacuna no será efectiva.
Como parte del cribado del cáncer anal, se debe realizar una colonoscopia cada tres años a partir de los 40 años, y se debe consultar a un coloproctólogo si aparece alguna neoplasia en la zona perianal.
