Recogida de frotis para oncocitología

El examen citológico de frotis del cuello uterino le permite evaluar el estado de la membrana mucosa, la presencia o ausencia de signos de procesos patológicos (reactivos, precancerosos, tumores). Cuando se detecta un agente infeccioso por otros métodos de laboratorio (virus del papiloma humano, infecciones bacterianas y parasitarias), el método citológico permite evaluar la respuesta del organismo a un agente infeccioso, la presencia o ausencia de signos de daño, proliferación, metaplasia o transformación de el epitelio También es posible, al examinar un frotis, determinar la causa de los cambios en el epitelio (la presencia de inflamación con una definición aproximada o confiable de microbiota patógena (microflora), procesos patológicos asociados con efectos hormonales, medicinales, mecánicos, de radiación en el cuerpo de la mujer y el cuello uterino, condiciones cargadas con el riesgo de displasia y cáncer de cuello uterino, y cuando se desarrollan, establecer el diagnóstico correcto. En este sentido, un examen citológico se utiliza tanto para la detección (frotis de un cuello uterino visualmente normal), y en presencia de cambios en la mucosa visibles durante un examen ginecológico.

Recepción de material

El cáncer de cuello uterino se desarrolla con mayor frecuencia en la zona de transformación, está precedido por procesos de fondo y lesiones intraepiteliales (displasia epitelial), que pueden localizarse en áreas pequeñas, por lo que es importante que el material se obtenga de toda la superficie del cuello uterino, especialmente de la zona de unión del epitelio escamoso y cilíndrico. El número de células alteradas en un frotis varía, y si hay pocas, entonces aumenta la probabilidad de que se pasen por alto cambios patológicos al ver la preparación. Para un examen citológico efectivo, es necesario considerar:

• durante los exámenes preventivos, se deben tomar frotis citológicos de las mujeres, independientemente de las quejas, la presencia o ausencia de cambios en la membrana mucosa. El examen citológico debe repetirse al menos una vez cada tres años;
• es deseable recibir frotis no antes del quinto día del ciclo menstrual y no más tarde de 5 días antes del inicio esperado de la menstruación;
• no puede tomar el material dentro de las 48 horas posteriores al contacto sexual, el uso de lubricantes, una solución de vinagre o Lugol, tampones o espermicidas, duchas vaginales, la introducción de medicamentos, óvulos, cremas en la vagina, incluidas las cremas para realizar ultrasonido;
• el embarazo no es el mejor momento para la detección, ya que es posible que se obtengan resultados incorrectos, pero si no hay certeza de que una mujer venga a examinarse después del parto, es mejor tomar frotis;
• con síntomas de una infección aguda, es deseable obtener frotis para examinar e identificar cambios patológicos en el epitelio, un agente etiológico; También es necesario el control citológico después del tratamiento, pero no antes de los 2 meses. después del final del curso.

El material del cuello uterino debe ser tomado por un ginecólogo o (en el examen de detección, examen preventivo) por una enfermera bien capacitada (partera).

Es importante que el material de la zona de transformación entre en el frotis, ya que aproximadamente el 90 % de los tumores provienen de la unión del epitelio escamoso y cilíndrico y la zona de transformación, y solo el 10 % del epitelio cilíndrico del canal cervical.

Para fines de diagnóstico, el material se obtiene por separado del exocérvix (porción vaginal del cuello uterino) y del endocérvix (canal cervical) utilizando una espátula y un cepillo especial (como Cytobrush). Al realizar un examen preventivo, se utilizan Cervex-Brush, varias modificaciones de la espátula Air y otros dispositivos para obtener material simultáneamente de la parte vaginal del cuello uterino, la zona de unión (transformación) y el canal cervical.

Antes de obtener el material, el cuello uterino se expone en “espejos”, no se realizan manipulaciones adicionales (no se lubrica el cuello, no se elimina la mucosidad; si hay mucha mucosidad, se retira cuidadosamente con un algodón hisopo sin presionar el cuello uterino). Se inserta un cepillo (espátula de Eyre) en el orificio externo del cuello uterino, guiando cuidadosamente la parte central del dispositivo a lo largo del eje del canal cervical. A continuación, se gira su punta 360° (sentido horario), consiguiendo así un número suficiente de células del ectocérvix y de la zona de transformación. La introducción del instrumento se realiza con mucho cuidado, procurando no dañar el cuello uterino. Luego se retira el cepillo (espátula) del canal.

Preparación de preparaciones

El traslado de la muestra al portaobjetos de vidrio (frotis tradicional) debe ser rápido, sin desecación y pérdida de mucosidad y células adheridas al instrumento. Asegúrese de transferir el material al vidrio en ambos lados de la espátula o el cepillo.

Si se va a preparar una preparación de capa fina utilizando el método de citología líquida, se retira el cabezal del cepillo del mango y se coloca en un recipiente con una solución estabilizadora.

Fijación de frotis según el método de tinción previsto.

La tinción de Papanicolaou y hematoxilina-eosina son las más informativas para evaluar los cambios en el epitelio del cuello uterino; cualquier modificación del método de Romanovsky es algo inferior a estos métodos, sin embargo, con experiencia, le permite evaluar correctamente la naturaleza de los procesos patológicos en el epitelio y la microflora.

La composición celular de los frotis está representada por células descamadas ubicadas en la superficie de la capa epitelial. Con material adecuado obtenido de la superficie de la membrana mucosa del cuello uterino y del canal cervical, células de la porción vaginal del cuello uterino (epitelio escamoso estratificado no queratinizado), zonas de unión o transformación (cilíndricas y, en presencia de epitelio escamoso metaplasia, epitelio metaplásico) y células del canal cervical ( epitelio cilíndrico). Condicionalmente, las células del epitelio escamoso estratificado no queratinizado generalmente se dividen en cuatro tipos: superficial, intermedio, parabasal, basal. Cuanto mejor sea la capacidad del epitelio para madurar, más células maduras entrarán en el frotis. Con cambios atróficos, las células menos maduras se ubican en la superficie de la capa epitelial.

Interpretación de resultados citológicos

La más común en la actualidad es la clasificación Bethesda (The Bethesda System), desarrollada en USA en 1988, la cual ha sufrido varios cambios. La clasificación fue creada para comunicar de manera más efectiva la información del laboratorio a los médicos clínicos y para estandarizar el tratamiento de los trastornos diagnosticados, así como el seguimiento de los pacientes.

La clasificación de Bethesda distingue entre lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado (LSIL y HSIL) y cáncer invasivo. Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado incluyen HPV y displasia leve (CIN I), displasia moderada de alto grado (CIN II), displasia grave (CIN III) y cáncer intraepitelial (cr in situ). En esta clasificación también hay indicaciones de agentes infecciosos específicos que causan enfermedades de transmisión sexual.

Se ha propuesto el término ASCUS, células escamosas atípicas de significado indeterminado (células epiteliales escamosas con atipia de significado poco claro), para denotar cambios celulares que son difíciles de diferenciar entre estados reactivos y displasia. Para el clínico, este término no es muy informativo, pero lo dirige al hecho de que este paciente necesita un examen y/o una observación dinámica. La clasificación de Bethesda también ha introducido ahora el término NILM – sin lesión intraepitelial o malignidad, que combina la norma, cambios benignos, cambios reactivos.

Dado que estas clasificaciones se utilizan en la práctica de un citólogo, a continuación se muestran los paralelos entre la clasificación de Bethesda y la clasificación común en Rusia (Tabla 22). Conclusión citológica estandarizada sobre el material del cuello uterino (formulario No. 446 / y), aprobado por orden del Ministerio de Salud de Rusia con fecha 24.04.2003 de abril de 174 No. XNUMX.

Las razones para obtener material defectuoso son diferentes, por lo que el citólogo enumera los tipos de células que se encuentran en los frotis y, si es posible, indica la razón por la cual el material fue reconocido como defectuoso.

Los operadores del centro de llamadas de la clínica le devolverán la llamada dentro de una hora de 9.00:19.00 a XNUMX:XNUMX y acordarán la hora de la consulta en línea.

¿Qué es la citología cervical? ¿Cómo se toma un frotis para un examen citológico? ¿Cómo descifrar correctamente los resultados del análisis? ¿Qué es nilm,ASC-US, LSIL, HSIL, CIS, AGC, AIS en los resultados de citología? Estas y otras preguntas son respondidas por la candidata a obstetra y ginecóloga de ciencias médicas Khoperskaya Olga Viktorovna.

• Prueba de Papanicolaou y citología líquida
• Técnica de muestreo de biomateriales:
• Diferencias entre la prueba de Papanicolaou y la citología líquida
• Resultados citología cervical
• Explicación de resultados
• NILM
• ASCA
• ASC-H
• LSIL
• HSIL
• CIS
• AGC
• AIS

El examen citológico (citología) es el principal método de evaluación de detección del estado del epitelio del cuello uterino. La tarea principal del cribado citológico es buscar células epiteliales alteradas (atípicas, que tienen una estructura diferente de las células epiteliales normales).

El término “células anormales” incluye tanto las células con signos de displasia – leve, moderada o grave (células precancerosas), como las propias células cancerosas. La diferencia entre ellos está en el grado de manifestación de los cambios en la estructura de las células.

El cribado citológico debe realizarse a todas las mujeres (excluidas las vírgenes y las pacientes a las que se les ha extirpado (extirpación) del útero), a partir de los 21 años y hasta los 69 años (en ausencia de cambios en los estudios), la regularidad de el análisis es 1 vez por año, de acuerdo con la orden 572n (1 de noviembre de 2012), sin embargo, está permitido tomar un análisis una vez cada tres años (MZRF orden No. 1 en, de fecha 36 de febrero de 3).

Actualmente, existen dos métodos alternativos de fijación y examen de material biológico, cuya diferencia clave para los pacientes es su eficacia.

Prueba de Papanicolaou y citología líquida

La toma de muestra del material se realiza de la misma forma (toma de muestra estandarizada): con cepillo combinado o dos cepillos citológicos (Figura 1), ya que el epitelio debe tomarse tanto de la superficie vaginal externa del cuello uterino (ectocérvix), como desde el interior – desde el canal cervical (endocervix). La necesidad de tomar material celular del canal cervical se debe al hecho de que la zona de unión epitelial (escamosa cilíndrica y estratificada no queratinizante, el lugar donde comienzan los procesos “malos” con mayor frecuencia (90-96% de los casos)) se acerca. al centro y dentro del canal cervical con la edad.

Figura 1 – Cepillos citológicos (a la izquierda – combinados, a la derecha – 2 cepillos citológicos)

Se recomienda tomar material citológico antes de la exploración vaginal bimanual (a dos manos), colposcopia y ecografía. No debe tomar frotis en presencia de vaginitis (un proceso inflamatorio en la vagina), durante su tratamiento, durante la menstruación. También se requiere abstinencia sexual durante dos días.

Técnica de muestreo de biomateriales: 

• el paciente se acuesta en la silla ginecológica;
• se inserta un espejo en la vagina, visualizando el cuello uterino;
• el área de la faringe externa se seca suavemente con un hisopo de algodón para eliminar la mucosidad;
• cuando se utilizan dos citocepillos: el primer cepillo se coloca en la superficie vaginal del cuello uterino y en el exocérvix y se gira 360⁰ en el sentido de las agujas del reloj 5 veces, y el segundo cepillo se coloca en el canal cervical a una profundidad de unos 2 cm y se gira al menos 3 veces en sentido antihorario;
• cuando se usa un citocepillo combinado: la parte central del cepillo, que tiene cerdas cortas ubicadas horizontalmente, se inserta en el canal cervical, mientras que las cerdas largas se encuentran en la parte vaginal del cuello uterino, el cepillo se gira en el sentido de las agujas del reloj 3-5 veces .

Diferencias entre la prueba de Papanicolaou y la citología líquida

1. En el caso de realizar un estudio citológico tradicional (prueba PAP), el material resultante se distribuye sobre un portaobjetos de vidrio previamente desengrasado en una fina capa uniforme, lo que no siempre es posible por la presencia del factor humano (la micropreparación se realiza directamente por un especialista), así como en presencia de un proceso inflamatorio o secreción sanguinolenta (las células epiteliales a menudo pueden estar oscurecidas por montones de leucocitos y eritrocitos y no son visibles al microscopio). En vista de lo anterior, el 10% de los frotis serán no informativos, lo que requerirá un nuevo análisis. Además, la mayoría de las células recolectadas permanecen en los citocepillos, para estudios adicionales (en caso de obtener un resultado dudoso), será necesario un segundo muestreo.
2. La sensibilidad de la prueba de PAP (la probabilidad de detectar de manera confiable las células “no saludables”) es del 55 al 74 %, y la especificidad (la garantía de que se detectarán las células “no saludables” cuando están presentes en el frotis) es del 63,2 al 99,4 %. . El método de citología líquida tiene una serie de ventajas sobre la investigación tradicional.
3. Cuando se realiza oncocitología líquida, el material siempre se toma con un cepillo citológico combinado; el material recolectado, junto con un cepillo removible, se coloca en un recipiente especial (vial) lleno de una solución estabilizadora, que evita la pérdida del biomaterial y asegura su almacenamiento a largo plazo y estudios adicionales si es necesario.
4. El contenido de información de la citología líquida es mayor, que es proporcionado por un sistema automático para la preparación y tinción de micropreparados, que permite disponer las células epiteliales en una capa, separándolas de otros elementos celulares. Las preparaciones también se evalúan automáticamente utilizando el sistema CytoScreen.
5. El número de frotis inadecuados al utilizar la técnica líquida es 10 veces menor que al utilizar la tradicional y no supera el 1%.
6. El material biológico que queda como resultado de la oncocitología líquida se puede utilizar posteriormente para estudios adicionales, por ejemplo, determinación inmunocitoquímica de la proteína p16 (INK4α) o determinación de tipos altamente oncogénicos de virus del papiloma humano.

En el 99% de los casos, el resultado obtenido mediante citología líquida coincide con los resultados del examen histológico.

El único inconveniente del método es que no está incluido en el sistema de seguro médico obligatorio, es decir, el análisis es pagado.

Resultados citología cervical

Según las guías clínicas vigentes de 2017, la interpretación de los resultados de la analítica debe realizarse según el sistema de Bethesda, aunque se puede encontrar una conclusión citológica utilizando los sistemas de Papanicolaou, OMS y CIN (clasificación histológica). La comparación de los sistemas se muestra en la tabla 1.

Tabla 1 – La proporción de clasificaciones de lesiones precancerosas del cuello uterino

Las condiciones definidas por el sistema de terminología de Bethesda tendrán significado clínico, por lo tanto, por ejemplo, displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ = CIN II y CIN III = HSIL, y las tácticas de manejo de todas estas condiciones de epitelio escamoso estratificado serán ser el mismo (categoría HSIL).

Explicación de resultados

Entonces, tiene en sus manos una conclusión oncocitológica. ¡La interpretación del resultado, así como la elección de las tácticas de manejo basadas en él (teniendo en cuenta la edad y las características del estilo de vida), no debe ser realizada por usted, sino por su médico! Es él quien lo dirige a los estudios adicionales necesarios y elige las tácticas de tratamiento, si es necesario. Pero, ¿quién de nosotros no mira en Internet para ver qué significan las abreviaturas hechas en la conclusión citológica y para qué prepararse? Creo que cualquier persona preocupada por su salud.

A continuación consideramos la decodificación de las abreviaturas del sistema terminológico de Bethesda con una táctica de manejo indicativo (según las guías clínicas actuales (2017).

Si se cambian las células escamosas:

NILM (negativos para lesión intraepitelial o malignidad) – negativo para displasia o cáncer – esta es la norma, excluyendo por completo la posibilidad de la presencia de células atípicas (alteradas, con signos de posible malignidad). Si ve la abreviatura NILM en su conclusión, ¡felicidades! Existe una subdivisión de un frotis negativo para displasia o cáncer en NILM 1 y NILM 2, lo que significa que el primero es la norma absoluta y el segundo son cambios reactivos (inflamatorios) concomitantes en el frotis, que pueden deberse, por ejemplo, a vaginosis bacteriana. Para aclarar el motivo de la abreviatura NILM 2 en la conclusión citológica, ayudará un frotis para diagnóstico de flora o PCR. En cuanto al estudio citológico, no hay de qué preocuparse. El cribado de rutina (habitual) está indicado según la edad: al menos una vez cada tres años hasta los 1 años; al menos una vez cada 29 años en combinación con la prueba de VPH para mayores de 1 años; y al menos una vez cada 5 años en combinación con la prueba de VPH para mayores de 29 años.

ASCA (células escamosas atípicas de importancia indeterminada, células epiteliales escamosas con atipia de significado desconocido) es la más común de las variantes de desviaciones encontradas en las conclusiones citológicas. La conclusión es que se encontraron células que difieren en su estructura de las normales, pero es imposible argumentar que las diferencias se deben precisamente a la displasia y no a otras causas: estados reactivos (proceso inflamatorio, hipoestrogenismo). Según las estadísticas, el cuadro histológico de CIN III (displasia severa) con esta conclusión citológica no ocurre con más frecuencia que en el 2% de los casos. Por lo tanto, no debe preocuparse. Pero vale la pena realizar una prueba de VPH (cabe señalar que ASC-US no se acompaña de infección por VPH en solo un tercio de los casos), y si es negativo, vivir tranquilo habiendo pasado ambas pruebas en 1-3 años. (oncocitología y prueba de VPH). Si se detecta el VPH, el médico le recetará una colposcopia, según los resultados de los cuales es posible tomar una biopsia (un pedazo de tejido cervical). En ausencia de cambios colposcópicos en un año, será necesario repetir el examen citológico y la prueba de VPH.También es posible otra táctica: repetir el examen citológico en un año. Si se recibe nuevamente la conclusión “ASC-US” (colposcopia y VPH), y si es “NILM”, no se requieren estudios adicionales y puede vivir en paz hasta la próxima prueba.

ASC-H (células escamosas atípicas, no se puede excluir HSIL, las células escamosas con atipia de significado desconocido no excluyen HSIL) – Aquí también se encontraron células alteradas, pero la causa probable de su aparición es la displasia. El médico le prescribirá una colposcopia con una biopsia y una prueba de VPH, se determinarán otras tácticas según los resultados obtenidos.

LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) – se encontraron células atípicas en el material de prueba, correspondientes a cambios displásicos leves. El médico te derivará para la prueba del VPH y, si la prueba es positiva, para un examen colposcópico, donde también se puede realizar una biopsia. Con una prueba de VPH negativa, se deberá completar un examen citológico y una prueba de VPH en un año. ¡Lea más sobre el VPH en el artículo VPH (virus del papiloma humano) detectado!

HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado, lesión intraepitelial escamosa de alto grado) – se encontraron células atípicas en el frotis, correspondientes a cambios displásicos severos. El médico la derivará a un examen colposcópico y escisión (escisión del área del tejido alterado con un asa) / conización (extirpación de la porción en forma de cono del cuello uterino que incluye la superficie vaginal y la parte inferior del cuello uterino). canal) seguido de un examen histológico del biomaterial obtenido. Categoría HSIL por clasificaciones de Bethesda también incluye carcinoma in situ (ver Tabla 1, sistema descriptivo de la OMS).

CIS (carcinoma in situ, carcinoma “in situ” – cáncer intraepitelial) – en la preparación se determinan células epiteliales escamosas alteradas malignamente. Esta abreviatura sugiere que el proceso patológico no se extiende más allá del epitelio, la membrana basal no está dañada, el estroma subyacente no está involucrado, lo que distingue al carcinoma “in situ” del cáncer invasivo (que penetra en los tejidos subyacentes). (Lea más en el artículo Cáncer de cuello uterino)

Sin embargo, el examen citológico no da una idea de la disposición espacial de las células con signos de atipia, solo el examen histológico permite establecer la profundidad de penetración del proceso patológico en los tejidos.

Si se cambian las células del epitelio cilíndrico:

AGC (células glandulares atípicas, células epiteliales glandulares atípicas) – la presencia en el material recolectado de células alteradas del epitelio cilíndrico, lo que en la mayoría de los casos significa la ubicación del proceso patológico dentro del canal cervical.

AIS (adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma endocervical “in situ” (del latín – “en el lugar”)) –la presencia de células malignamente alteradas del epitelio cilíndrico. Como en el caso del CIS, se supone que el proceso patológico no se extiende más allá del epitelio y que la membrana basal no está dañada. Pero recordamos que el examen oncocitológico no puede determinar la profundidad del daño tisular. Solo evalúa el nivel de cambios malignos en las células, según lo cual determina el grado de displasia o determina células atípicas como malignas. Además de la prueba de VPH y la colposcopia, su médico le recetará un legrado del canal cervical y, si tiene más de 35 años, una biopsia por aspiración del endometrio para obtener una conclusión histológica sobre la profundidad de la lesión y descartar el proceso patológico. en la cavidad uterina.

Las tácticas de manejo anteriores, dependiendo de los resultados de los estudios citológicos, son indicativas. Las tácticas de manejo en cada caso las determina el médico tratante, teniendo en cuenta las características individuales del paciente (edad, presencia o ausencia de niños, enfermedades concomitantes, el hecho de la infección por VPH, cualidades personales).

Queridas chicas, mujeres, las insto a que realicen regularmente un examen citológico y deseo recibir exclusivamente “NILM” en conclusión.

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Khoperskaya Olga Viktorovna

Obstetra-ginecólogo candidato de ciencias médicas