Resumen del artículo científico sobre medicina clínica, autor del artículo científico: Gulia Fanilievna Khamidullina, Alfina Alfritovna Gabbasova, Svetlana Nikolaevna Styazhkina
El artículo científico contiene los resultados de un estudio de una paciente con una complicación purulenta-séptica posparto. El análisis se realizó mediante el estudio de la historia clínica.
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Khamidullina G. F., Gabbasova A. A., Styazhkina S. N.
2Kh.amidullina Guliya Fanilevna / Khamidullina Guliya Fanilevna – estudiante;
2Gabbasova Alfina Alfritovna / Gabbasova Alfina Alfritovna – estudiante, Facultad de Medicina;
3Styazhkina Svetlana Nikolaevna – Doctora en Ciencias Médicas, Profesora, Investigadora
Departamento de Cirugía de la Facultad,
Academia Estatal de Medicina de Izhevsk, Izhevsk
Resumen: el artículo científico contiene los resultados de un estudio de una paciente con complicaciones sépticas purulentas posparto. El análisis se realizó mediante el estudio de la historia clínica.
Palabras clave: complicación purulenta-séptica posparto, sepsis en obstetricia.
Relevancia del tema. La evidencia de la observación y descripción de la sepsis se encontró en los trabajos de Hipócrates, a quien se le atribuye la autoría del término “sepsis”. En el Renacimiento, Celsius describió los signos más importantes de inflamación. Investigadores posteriores formularon el concepto de septicemia y septicopiemia como formas clínicas de una enfermedad infecciosa.
Actualmente, la sepsis sigue siendo la causa más común de muerte en las unidades de cuidados intensivos y las unidades de cuidados intensivos. Se diagnostican entre 300 y 500 mil casos de sepsis por año, mientras que el shock séptico se desarrolla en aproximadamente el 40% de los pacientes. A pesar de las mayores posibilidades de los cuidados intensivos, la mortalidad oscila entre el 16% en pacientes con sepsis y hasta el 60% en pacientes con shock séptico.
La sepsis se basa en la formación de una reacción inflamatoria generalizada iniciada por un agente infeccioso. La liberación descontrolada de mediadores inflamatorios endógenos y la falta de mecanismos que limiten su efecto dañino son las causas de los trastornos organosistémicos. Por lo tanto, la consideración de la sepsis como una reacción sistémica a un foco infeccioso refleja fielmente la esencia de los cambios en curso.
El aspecto más importante del problema de la sepsis en la actualidad es un avance significativo en la patogénesis y el diagnóstico, la priorización de la terapia antibiótica y el tratamiento quirúrgico, así como los principales parámetros de cuidados intensivos. Cabe señalar que por primera vez en los últimos 20 años se obtuvo una disminución significativa de la mortalidad durante un ensayo clínico de un nuevo fármaco (proteína C activada), creado específicamente para el tratamiento de la sepsis y el fallo multiorgánico. Sin embargo, el polimorfismo de la sepsis y el insuficiente conocimiento de la patogenia de la falla multiorgánica dificultan el diagnóstico e inicio oportuno del tratamiento de esta infección potencialmente mortal, que en la mayoría de los casos determina un desenlace desfavorable de la enfermedad y requiere mayor investigación en esta área. [1, pág. ocho].
El objeto del trabajo: estudiar en base a un ejemplo clínico, en base a factores etiológicos, manifestaciones clínicas, en base a principios de tratamiento y diagnóstico, así como posibles complicaciones.
Materiales y métodos de investigación: la historia clínica del paciente para el año 2014, en la que se estudiaron los diagnósticos, los métodos de tratamiento y la lucha contra las complicaciones. Tratamiento quirúrgico realizado.
Caso clínico. El paciente E.F., de 19 años, fue hospitalizado en el departamento de ginecología del Hospital Clínico Republicano No. 1 con quejas de debilidad, mareos, moscas ante los ojos, vaguedad, dolor en la parte inferior del abdomen durante el movimiento. Se hizo el diagnóstico: el puerperio (KS 24.03.14. a las 34 semanas de NVPO). Preeclampsia severa. síndrome DIC. Anemia grado III. Comenzó el tratamiento. Fue consultada por un ginecólogo.
Examen vaginal: Los genitales externos están desarrollados correctamente. La vagina es libre. El cuello uterino es cilíndrico, pasa un dedo libremente. El cuerpo del útero se agranda hasta la semana 17 de embarazo, doloroso a la palpación. Las bóvedas son gratuitas. Descarga: sanguinolenta, moderada, brillante, con mucosidad.
Resumen de hallazgos patológicos:
1. Cesárea a las 34 semanas (preeclampsia severa de NVPO).
2. Síndrome de dolor
Tabla 1. Indicadores de análisis de sangre.
Indicadores 26.03 27.03 02.04 04.04 7.04 8.04 9.04
Eritrocitos 3,38 2,92 2,92 3,42 3,61 3,70 3,90
Hemoglobina 97 85 84 101 111 108 111
Leucocitos 16,3 14,9 11,1 14 11,5 8,5 7,0
Plaquetas 120 144 519 494 544 565 554
Según el cuadro, se puede observar que los hemogramas indican la gravedad del proceso y el grave estado del paciente con un nivel crítico de disminución de hemoglobina y eritrocitos. El nivel de plaquetas ha aumentado. Los leucocitos aumentaron en el contexto de un proceso agudo. En el contexto del tratamiento, fue posible sacar los hemogramas “del estado crítico”.
Tabla 2. Indicadores de análisis de orina
terapia de infusión (cristaloides, sustitutos del plasma, hemoderivados),
fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina, norepinefrina, dopexamina): CVP 812 mm Hg. Art., PAsignifica más de 65 mm Hg. Art., diuresis 0,5 ml/kg/h,
2. Soporte respiratorio: presión máxima en las vías respiratorias por debajo de 35 cmH60O. Art., fracción inspiratoria de oxígeno inferior al 6%, volumen corriente inferior a XNUMX ml/kg, relación inspiratoria/espiratoria no invertida.
3. Terapia antimicrobiana.
4. Saneamiento quirúrgico inmediato de la supuesta fuente del proceso séptico [2, p. 28-49 págs. 62-81].
5. “Pequeñas dosis” de corticosteroides: 240-300 mg por día (tiene derecho a usar solo en las primeras etapas de la sepsis).
6. Corrección de la hemostasia (FFP, APS 24 mcg/kg/h durante 4 días. En sepsis grave (APACHE II mayor de 25) o insuficiencia de dos o más sistemas orgánicos), prevención de trombosis venosa profunda (heparina de bajo peso molecular).
7. Inmunocorrección: terapia de reemplazo con inmunoglobulinas intravenosas.
8. Prevención de la formación de úlceras por estrés del tracto gastrointestinal (bloqueadores de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones).
9. Terapia de reemplazo renal para insuficiencia renal aguda.
10. Apoyo nutricional: el valor energético de la nutrición es de 25-30 kcal por 1 kg de peso corporal por día; proteína 1,3-2,0 g/kg/día; Glucosa: 30-70 % de calorías no proteicas manteniendo los niveles glucémicos por debajo de 6,1 mmol/L; lípidos: 15-20% de las calorías no proteicas.
La condición ha mejorado. El paciente fue dado de alta en condiciones satisfactorias.
Conclusión: un aumento en el número de puérperas con un curso borrado de NHS del período posparto, como resultado de lo cual tienen un alto riesgo de generalización de la infección, la dificultad para determinar la gravedad de un proceso purulento determina la necesidad de confiable criterios de diagnóstico. La optimización de la selección de antibióticos para la prevención perioperatoria de las complicaciones infecciosas de la cesárea sigue siendo un problema urgente. Para desarrollar una técnica óptima, es necesario monitorear el espectro de microorganismos y el estado de resistencia a los antibióticos en un hospital obstétrico en particular. La relevancia del problema del SNS en el puerperio también se debe a su importancia en la estructura de la mortalidad materna. El desarrollo de formas generalizadas, por regla general,
Indicadores 27.03 31.03 4.04 08.04
Color n/amarillo s/n n/w
Transparencia s/m i s/m s/m
Densidad relativa 1023 1008 m/m 1015
Proteína 2,3 0,25 2,2 0,36
Epitelio 0-2 0-1 0-1 1-2
Лейкоциты 0-1 0-1 1-3 1-2-5
hematocrito superior al 30%, saturación de sangre venosa mixta no inferior al 70%.
debido a la detección tardía de focos locales del proceso inflamatorio (posparto
endometritis, mastitis, infección de heridas) o su tratamiento inadecuado.
1. Bliznyuk E. A., Zrazhevskaya S. G., Klimova N. V., Markina T. A. Sepsis en la práctica obstétrica y ginecológica. Blagoveshchensk, 2012. – 8 p.
2. Gelfand B. R., Saveliev V. S. Sepsis a principios del siglo XXI. Clasificación, concepto diagnóstico clínico y tratamiento. Diagnóstico anatómico patológico: una guía práctica. M.: Literra, 2006. – 28-49 p., 62-81 p.
3. Gelfand BR, Saveliev VS Infección quirúrgica abdominal: clínica, diagnóstico, terapia antimicrobiana: una guía práctica. M.: Literra, 2006. – 19-35 p.
4. Eryukhina I. A. Infecciones quirúrgicas: una guía práctica. M.: Literra, 2003. – 320-326 p., 356-379 p.
sepsis obstétrica – esta es una complicación sistémica de infecciones del sistema genitourinario femenino y la glándula mamaria, que se desarrolló durante el embarazo, la expulsión del feto y en el período posparto (posaborto). Se manifiesta por un estado general severo, debilidad creciente, fiebre, palpitaciones, dificultad para respirar y disminución de la presión arterial. A medida que avanza, se agregan enturbiamiento de la conciencia, dificultad severa para respirar, una disminución brusca en el volumen de orina separada. El diagnóstico se establece sobre la base de datos de un examen físico, ultrasonido, análisis de sangre de laboratorio. El tratamiento es complejo: desbridamiento quirúrgico de los abscesos, antibioticoterapia, cuidados intensivos.
ICD-10
Visión de conjunto
La sepsis obstétrica (fiebre puerperal) es una afección potencialmente mortal caracterizada por trastornos de la hemodinámica, el metabolismo, la coagulación de la sangre, insuficiencia orgánica múltiple y que ocurre en respuesta a una inflamación infecciosa en los órganos genitales y urinarios, así como en la glándula mamaria en el período gestacional. , parto y puerperio. El sinónimo obsoleto de sepsis “envenenamiento de la sangre” ahora es irrelevante: la penetración de un agente infeccioso en la sangre no es un requisito previo para el desarrollo de un proceso séptico: la bacteriemia se registra solo en el 50% de los pacientes. La sepsis se desarrolla en una de cada 5000 mujeres embarazadas y el parto y se acompaña de shock séptico en el 10% de los casos, la participación de la enfermedad en la estructura de la mortalidad materna es del 12%. En el 44% de los casos, la sepsis se registra en la etapa del embarazo (con una distribución uniforme en los períodos de gestación), en el 10%, en el parto, en el 46%, en el período posparto.
razones
La sepsis obstétrica siempre es secundaria, su origen es una infección local. Los principales agentes causantes de enfermedades inflamatorias purulentas son representantes de la flora oportunista (estreptococo piógeno, estreptococo del grupo B, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroid, Candida fungus), que habitan con mayor frecuencia en las partes inferiores. del área urogenital y los intestinos y conducen a la patología solo bajo la influencia de ciertos factores. Las principales causas y fuentes de infección incluyen:
- Cirugía y trauma tisular. La superficie de la herida sirve como puerta de entrada a la infección y contribuye a una disminución significativa de la inmunidad local. Un proceso purulento puede ser el resultado de una cesárea, una descarga prematura de líquido amniótico (en una posición incorrecta del feto, un embarazo múltiple), rupturas obtenidas durante el parto e intervenciones quirúrgicas en el perineo.
- Manipulaciones terapéuticas y diagnósticas.. El agente causal se transmite al contacto con un instrumento contaminado, además, los microtraumatismos obtenidos durante el estudio crean condiciones favorables para la infección linfo y hematógena. En el grupo de factores de riesgo: cerclaje cervical, amniocentesis, cordocentesis, cateterismo uretral, fertilización in vitro, múltiples exámenes vaginales durante el parto.
- Cambios fisiológicos causados por el embarazo.. El útero en crecimiento comprime y desplaza las estructuras anatómicas circundantes y la progesterona reduce el tono de los músculos lisos. Estos factores conducen a la alteración de la urodinámica y crean requisitos previos para el desarrollo de pielonefritis gestacional y urosepsis.
- Estancamiento de la leche materna. Como resultado de la lactostasis, hay un crecimiento activo de estafilococos que causan mastitis. La violación de la salida de la leche es la causa principal de los abscesos posparto y el flemón.
Por otro lado, los procesos purulentos pueden complicarse con sepsis solo si la respuesta inmune es hipo o hiperreactiva. Los trastornos funcionales del sistema inmunológico conducen a un aumento en la actividad de los microorganismos oportunistas y la formación de una reacción patológica a la inflamación purulenta. Los factores de riesgo incluyen obesidad, diabetes mellitus, anemia, inflamación aguda y crónica (genital y extragenital), desnutrición, edad mayor de 35 años.
Patogenesia
El daño tisular masivo por infección se acompaña de una liberación permanente o periódica de mediadores de la respuesta inflamatoria en el torrente sanguíneo, lo que agota la función reguladora del sistema inmunitario y desencadena una serie de reacciones incontroladas en órganos y tejidos distantes. Como resultado, se daña el endotelio, empeora la microcirculación (perfusión) y disminuye el transporte de oxígeno. Estos cambios conducen a violaciones de la regulación homeostática, el desarrollo del síndrome de insuficiencia orgánica múltiple aguda (MODS) y DIC.
Los ventrículos del corazón se expanden, hay una disminución en el gasto cardíaco y se altera el tono vascular. En los pulmones, se forma atelectasia, se desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria. Como resultado de una disminución en el volumen de sangre circulante (BCV) y trastornos hemostáticos, la microcirculación del tejido renal y el suministro de sangre a la capa cortical empeoran, seguidos de una insuficiencia funcional aguda. En el hígado, los procesos metabólicos se alteran y la falta de suministro de sangre conduce a la formación de áreas necróticas. La hipoperfusión conduce a la permeabilidad patológica de la mucosa intestinal con la liberación de toxinas y microorganismos en el sistema linfático, como resultado de la isquemia, se forman úlceras por estrés en las paredes del tracto digestivo. La violación de los procesos metabólicos y la microcirculación del cerebro provoca trastornos neurológicos.
Clasificación
La sepsis obstétrica se clasifica según diferentes criterios: por el patógeno, por la diseminación metastásica (septicemia, caracterizada por la presencia de solo el foco primario y septicopiemia – la presencia de proyecciones purulentas en otros tejidos y órganos) o por el curso clínico. En la obstetricia moderna se ha adoptado una clasificación que refleja las etapas sucesivas de la formación de una respuesta inflamatoria sistémica:
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SVO). Un presagio de una condición séptica es una reacción sistémica a un proceso inflamatorio de cualquier etiología. Se establece en presencia de una enfermedad inflamatoria y sobre la base de al menos dos manifestaciones clínicas de SIRS: taquicardia, taquipnea o hiperventilación, hipotermia o hipertermia, leucocitosis (leucopenia) o un aumento en la proporción de neutrófilos inmaduros. En el 12% de los pacientes con sepsis, no hay signos de SIRS.
- Sepsis. Respuesta sistémica patológica a la infección primaria o secundaria. El diagnóstico se realiza en presencia de un foco infeccioso o sobre la base de bacteriemia comprobada y signos agudos de insuficiencia funcional de dos o más órganos (MOD).
- Shock séptico. Forma extrema de reacción patológica. Acompañado de hipotensión grave, persistente, poco susceptible de corrección con fármacos y alteración de la perfusión.
Síntomas de la sepsis obstétrica
La sepsis posparto se manifiesta al segundo o tercer día después de la expulsión del feto con flujo sanioso-purulento, intoxicación general (taquicardia, dificultad para respirar, debilidad, pérdida de apetito, a veces vómitos y diarrea) y fiebre de hasta 39-40° C con escalofríos. La hipertermia suele ser estable, pero puede haber formas con un aumento gradual o una gran variación en la temperatura diaria y episodios raros de escalofríos. Se nota dolor en el abdomen o en las glándulas mamarias, se pueden registrar erupciones generalizadas. La gravedad de los síntomas y la duración de la enfermedad varían según la forma del curso clínico.
Para la sepsis obstétrica fulminante, es característico un aumento de los síntomas durante el día; en la forma aguda, el cuadro clínico se desarrolla durante varios días. En la forma subaguda, los signos son menos pronunciados, el proceso se desarrolla durante semanas. La croniosepsis se caracteriza por cambios leves (febrícula, aumento de la sudoración, dolor de cabeza y mareos, somnolencia, diarrea) y un curso lento durante muchos meses. La forma recurrente representa una serie de atenuaciones (períodos de remisión sin manifestaciones notorias) y exacerbaciones (períodos con síntomas vívidos) y es característica de la septicopiemia, cuando el deterioro se debe a episodios repetidos de formación de abscesos secundarios.
En ausencia de tratamiento, aumenta la intoxicación del cuerpo y se desarrolla una forma grave con síndrome de shock. En la fase temprana (“cálida”), la debilidad progresa, se notan mareos. Al mismo tiempo, la temperatura desciende a valores normales o subfebriles, aumenta la taquicardia. Las membranas mucosas y los lechos ungueales se vuelven azulados, la piel está hiperémica. Se observa excitación, la conciencia puede ser clara o confusa, son frecuentes las psicosis, las alucinaciones. La duración promedio de la etapa inicial es de 5 a 8 horas, con menos frecuencia, hasta dos días. En el caso de una infección por gramnegativos, esta fase puede durar varios minutos.
La etapa tardía (“fría”) se caracteriza por un aumento o disminución de los latidos del corazón con una transición a bradicardia, una caída de la temperatura por debajo de lo normal y una dificultad significativa para respirar. La ansiedad y la excitación se intensifican, luego dan paso a la adinamia, la conciencia se oscurece. La piel adquiere un tono terroso, se cubre de sudor frío y pegajoso, aparece un patrón de mármol cianótico en las piernas, especialmente pronunciado en el área de la rodilla. Se desarrolla oliguria, a veces aparece ictericia.
La sepsis anaerobia asociada con gangrena uterina se caracteriza por un curso particularmente grave y una serie de signos específicos. La enfermedad avanza a la velocidad del rayo o de forma aguda, acompañada de intenso dolor intratable en la parte inferior del abdomen, crepitación y aumento del dolor a la palpación del útero, gas y líquido maloliente de la vagina con burbujas de aire, coloración bronceada de la piel, orina marrón . Los fenómenos de shock séptico aparecen ya al comienzo de la enfermedad.
Complicaciones
Los pacientes que han sobrevivido a un período agudo pueden desarrollar una complicación grave, a menudo fatal: superinfección. Un deterioro significativo en la calidad de vida o la muerte del paciente a menudo conlleva otras consecuencias de la sepsis: cambios orgánicos irreversibles en los riñones, hígado, pulmones, corazón, cerebro asociados con isquemia o metástasis purulenta, perforación y sangrado por úlceras de estrés gastrointestinales, tromboembolismo y flebotrombosis. La sepsis en mujeres embarazadas puede causar parto prematuro, muerte fetal, encefalopatía y parálisis cerebral en el recién nacido.
diagnósticos
Un obstetra-ginecólogo, terapeuta, reanimador, microbiólogo están involucrados en el diagnóstico de sepsis obstétrica, las formas complicadas requieren la participación de un nefrólogo, cardiólogo, neurólogo, hepatólogo. En el curso de un examen ginecológico y un examen general, se puede sospechar una condición séptica por la presencia de un foco de inflamación purulenta en los órganos pélvicos o la glándula mamaria, así como signos de SIRS. Se están realizando los siguientes estudios:
- Definición de patógeno. Un cultivo de sangre y un frotis vaginal pueden identificar un agente infeccioso y seleccionar un fármaco eficaz para tratar la infección. La bacteriemia confirma la presencia de un proceso séptico. En ausencia de bacteriemia, se realiza una prueba de procalcitonina para diferenciar entre infección local y generalizada.
- Investigación instrumental. La ecografía de la pelvis pequeña y los riñones confirma (revela) la presencia de un foco purulento primario en los órganos genitourinarios. La ecografía de los órganos abdominales, la radiografía de tórax y la ecocardiografía pueden detectar abscesos secundarios en el hígado, los pulmones y el corazón.
- Exámenes de sangre clínicos y bioquímicos.. Un análisis de sangre general detecta leucocitosis, leucopenia, un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, valores que confirman indirectamente una condición séptica. Los datos de los estudios bioquímicos indican violaciones del equilibrio hidroelectrolítico y las funciones de los riñones y el hígado. El análisis de gases en sangre revela violaciones del equilibrio ácido-base e insuficiencia respiratoria. De acuerdo con los resultados del coagulograma, se determinan los trastornos de la coagulación de la sangre. Las pruebas de lactato plasmático pueden detectar la hipoperfusión tisular y evaluar la gravedad del shock. El inmunograma testimonia las infracciones de la actividad inmunitaria.
La sepsis obstétrica debe diferenciarse de la preeclampsia, embolia amniótica y embolia pulmonar, infecciones agudas (influenza grave, brucelosis, fiebre tifoidea, paludismo, tuberculosis miliar), pancreatitis aguda, leucemia, linfogranulomatosis. Para el diagnóstico diferencial, puede ser necesario consultar a un cirujano cardíaco, un especialista en enfermedades infecciosas, un médico fisiólogo y un oncohematólogo.
Tratamiento de la sepsis obstétrica
Las medidas terapéuticas se llevan a cabo en las condiciones de un departamento de obstetricia ginecológica u observacional, los pacientes con formas graves de sepsis se transfieren a la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento es complejo, incluye métodos quirúrgicos y conservadores y está dirigido a combatir infecciones y corregir funciones vitales:
- Terapia Infuzionnaya. El tratamiento prevé la corrección de los trastornos homeostáticos (hipotensión, coagulopatía, trastornos del metabolismo ácido-base y agua-sal, deficiencia de BCC), restauración de la perfusión tisular, desintoxicación. Para estos fines, se introducen soluciones salinas y coloidales, albúmina, crioplasma, inotrópicos y vasopresores.
- Terapia antibacteriana. Está dirigido a la destrucción del agente infeccioso para bloquear la cascada inflamatoria. El tratamiento inicial incluye la administración intravenosa de una combinación de fármacos de amplio espectro. Una vez que se aísla el patógeno, se inicia la terapia con antibióticos etiotrópicos.
- El tratamiento quirúrgico. La eliminación de focos purulentos aumenta la eficacia de los cuidados intensivos y mejora el pronóstico. El tratamiento implica el saneamiento de focos primarios y secundarios: apertura y vaciado de abscesos, curetaje, aspiración por vacío o extirpación del útero (histerectomía).
Si es necesario, se realiza ventilación artificial de los pulmones, nutrición enteral del paciente. Los métodos adicionales de cuidados intensivos incluyen el uso de corticosteroides, desintoxicación quirúrgica (plasmaféresis, hemosorción, hemofiltración) después del tratamiento quirúrgico de la supuración, inmunoterapia.
Pronóstico y prevención
En las primeras etapas, cuando no se han desarrollado signos pronunciados de MODS, hipotensión persistente y DIC, el pronóstico es favorable. Con el desarrollo del shock séptico, la mortalidad puede alcanzar el 65% (promedio – 45%). Las medidas preventivas consisten en el tratamiento oportuno de enfermedades inflamatorias (tanto en la etapa de planificación como durante el embarazo), la lucha contra las intervenciones extrahospitalarias (manipulaciones intrauterinas y vaginales, abortos criminales, partos en el hogar), terapia antibiótica preventiva racional durante las intervenciones quirúrgicas , buena nutrición, estabilización del nivel de glucosa en sangre en la diabetes mellitus.
3. Directrices clínicas para el diagnóstico y tratamiento de sepsis grave y shock séptico en instituciones médicas de San Petersburgo. – 2016.
4. Enfermedades purulento-inflamatorias y sepsis en obstetricia. Guías clínicas (protocolo de tratamiento) / Equipo de autores. – 2015.
