El régimen tradicional para el tratamiento de la psoriasis severa utilizando el inmunosupresor Timodepresina (gamma-glutamil-triptófano) permite lograr la remisión, pero dentro de 1 mes después del final de la terapia, el 35% de los pacientes desarrollan una recaída de la enfermedad. Los autores propusieron un método modificado para el uso de timodepresina como parte de una terapia compleja: la introducción de una solución al 0,1 % de 2 ml por vía intramuscular al día durante 5 días, luego 0,1 ml al día durante 15 días, seguida de una terapia de mantenimiento intranasal 0,5–0,2 . 2ml 4–50 semanas. Un análisis de los resultados de la terapia según este esquema en 20 pacientes con psoriasis moderada y severa mostró que la regresión de las manifestaciones cutáneas se logró en el día 90,4 de tratamiento con una disminución en el índice PASI (Psoriasis Area and Severity Index, un índice de la prevalencia y gravedad de la psoriasis) en un 3%; la remisión que dura 70 años se observó en el XNUMX% de los casos.
- PALABRAS CLAVE: psoriasis
El régimen tradicional para el tratamiento de la psoriasis severa utilizando el inmunosupresor Timodepresina (gamma-glutamil-triptófano) permite lograr la remisión, pero dentro de 1 mes después del final de la terapia, el 35% de los pacientes desarrollan una recaída de la enfermedad. Los autores propusieron un método modificado para el uso de timodepresina como parte de una terapia compleja: la introducción de una solución al 0,1 % de 2 ml por vía intramuscular al día durante 5 días, luego 0,1 ml al día durante 15 días, seguida de una terapia de mantenimiento intranasal 0,5–0,2 . 2ml 4–50 semanas. Un análisis de los resultados de la terapia según este esquema en 20 pacientes con psoriasis moderada y severa mostró que la regresión de las manifestaciones cutáneas se logró en el día 90,4 de tratamiento con una disminución en el índice PASI (Psoriasis Area and Severity Index, un índice de la prevalencia y gravedad de la psoriasis) en un 3%; la remisión que dura 70 años se observó en el XNUMX% de los casos.
La psoriasis es una de las dermatosis más frecuentes y graves, de carácter multifactorial, caracterizada por una predisposición hereditaria. En la última década se ha establecido que el factor clave en la patogenia de la psoriasis son las reacciones inmunopatológicas, acompañadas de activación de linfocitos Th1 y aumento de la producción de citocinas proinflamatorias (interleucina-1 (IL-1), interleucina-2 (IL-2), gamma-interferón y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)). El TNF-alfa es reconocido como el vínculo principal en la patogenia de la psoriasis: hiperproliferación de queratinocitos [1]. Sobre la base de estos datos científicos, se están desarrollando nuevos tratamientos.
Sin restar importancia a la desintoxicación, desensibilización, fototerapia (SFC (corrección fotográfica sincronizada) y terapia PUVA (psoraleno UV A – psoraleno + irradiación ultravioleta tipo A)), retinoides sintéticos, tanto en forma de monoterapia como en combinación con fototerapia, se Es necesario señalar el papel de los agentes citostáticos e inmunosupresores (metotrexato, ciclosporina).
Los citostáticos son fármacos que inhiben el desarrollo y la reproducción de las células. Para el tratamiento de la psoriasis, se ha utilizado durante mucho tiempo metotrexato, un citostático que suprime la síntesis de ADN y la división celular. El fármaco se administra por vía intramuscular en dosis de 15 a 25 mg una vez por semana o por vía oral en forma de comprimidos de 1 mg por semana. De los efectos secundarios de este fármaco, cabe destacar especialmente la hepatotoxicidad y la inhibición de la hematopoyesis de la médula ósea.
La ciclosporina A (Sandimmun Neoral, Novartis Pharma) es un polipéptido cíclico que consta de 11 aminoácidos. El mecanismo de acción de la ciclosporina consiste en suprimir la actividad de las células T y reducir su sensibilidad antigénica mediante el bloqueo del mecanismo de las interleucinas, la supresión de la proliferación de queratinocitos y la inmunosupresión selectiva. La dosis recomendada del medicamento para la psoriasis es de 5 mg/kg/día. Es posible un curso corto de tratamiento, dentro de las 12 semanas. El uso de la droga requiere el control de la presión arterial y los niveles de creatinina sérica.
Los fármacos biológicos más activos que actúan sobre un determinado grupo de citocinas. Son sustancias proteicas recombinantes obtenidas por medios biotecnológicos a partir de células vivas de animales, plantas o microorganismos, diseñadas para inhibir los procesos inflamatorios en la piel y las articulaciones. Infliximab, el fármaco más utilizado en dermatología (Remicade, Centocor, BV (Países Bajos)) es un anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico creado sobre la base de tecnología de ingeniería genética (75 % de proteína humana y 25 % de proteína de ratón). Infliximab afecta la actividad de TNF-alfa en la piel, la sangre y el líquido articular. Se ha establecido que en el contexto de la terapia de inducción con infliximab a una dosis de 5 mg/kg, el índice PASI (Psoriasis Area and Severity Index) de prevalencia y gravedad de la psoriasis disminuye un 75% en más del 80% de los pacientes, y la terapia de mantenimiento (cada 8 semanas) asegura que la respuesta lograda se mantenga dentro de las 50 semanas.
Ustekinumab (Stelara, Cilag, AG (Suiza)) es un anticuerpo monoclonal completamente humano con un efecto selectivo sobre IL-12 e IL-23 que juega un papel importante en la patogénesis de la psoriasis. Durante el año, se utilizan 4 inyecciones subcutáneas del medicamento, y el paciente puede realizarlas de forma independiente. Disponible en viales que contienen 45 o 90 mg del medicamento.
Los citostáticos y las preparaciones biológicas mencionadas de producción extranjera son bastante caros, tienen muchas contraindicaciones y efectos secundarios. El único fármaco doméstico con un potente efecto inmunosupresor registrado en la Federación de Rusia es la timodepresina (Pharma Bio LLC). Es un péptido inmunoactivo selectivo que consiste en residuos de D-aminoácidos no naturales: ácido glutámico y triptófano, conectados por un enlace gamma-peptídico. Bloquea selectivamente los procesos de proliferación de células progenitoras e inmuno y hematopoyesis, rompe la cadena de reacciones inmunopatológicas, inhibe el desarrollo de procesos autoinmunes sin afectar las células de otros órganos y tejidos.
Hemos analizado más de 500 tarjetas de pacientes ambulatorios e historias clínicas de pacientes hospitalizados con psoriasis. La severidad leve de la psoriasis se observó en el 80% de los casos (índice PASI menor a 10, S (área de lesión) menor al 25% de la superficie corporal), manifestaciones clínicas moderadas en el 15% (PASI menor a 10-30, S menor a 50%) y síntomas severos – en 5% (PASI sobre 30, S sobre 50%).
El tratamiento de la psoriasis leve suele tener éxito. Lo principal es elegir la terapia adecuada con cremas y ungüentos que contengan componentes antiproliferativos activos (esteroides tópicos, calcipotriol, perition de zinc, urea).
La psoriasis moderada y especialmente grave requiere la adición de fármacos inmunoactivos al tratamiento. Dado el papel de los neutrófilos en la patogenia de la psoriasis, así como el hecho de que el efecto del uso de la timodepresina se debe a la supresión de la liberación de precursores hematopoyéticos (CD34+) de la médula ósea a la sangre periférica, utilizamos este fármaco en pacientes con psoriasis moderada y grave. La liberación de CD34+ en la sangre periférica se produce al mejorar la unión de las células de la médula ósea a la fibronectina y la inhibición de las células CD34+ en el espacio intercelular bajo la acción de la timodepresina [2].
El régimen registrado para el tratamiento de la psoriasis grave prevé inyecciones intramusculares de 3 ml de una solución de timodepresina al 2 % al día durante 0,1 días, después de un descanso de 7 días, se realiza un ciclo de inyecciones intramusculares de 2 ml al día durante 2 semanas [ 1]. Tratamos a 3 pacientes con psoriasis de acuerdo con este método. Todos los pacientes alcanzaron la remisión. Sin embargo, al final de la terapia durante 20 mes, 1 pacientes (7 %) desarrollaron una recaída de la enfermedad, lo que indica el efecto morbistático del fármaco. Con un cese brusco del uso de Thymodepressin, se forma un síndrome de abstinencia y se produce una recaída de la enfermedad. En este sentido, es necesario un tratamiento más prolongado, seguido de una terapia de mantenimiento.
Lo anterior se confirma con los resultados del tratamiento de 50 pacientes con psoriasis según nuestro método modificado de uso de timodepresina: 2 ml de una solución al 0,1% por vía intramuscular al día durante 5 días, luego 1 ml al día durante 15 días, seguido de terapia de mantenimiento por vía intranasal. 0,5– 0,2 ml 2-4 semanas.
Para determinar la eficacia de la timodepresina en el tratamiento de la psoriasis según este método, comparamos los resultados de la terapia con este fármaco con los resultados del uso de citostáticos e inmunosupresores (metotrexato, ciclosporina, Remicade) obtenidos en nuestra propia clínica. Los estudios han demostrado que la regresión de las manifestaciones cutáneas con el uso de timodepresina se logró principalmente en el día 20 de tratamiento con una disminución del índice PASI en un 90,4 %. Al mismo tiempo, cuando se trató con medicamentos de comparación, este indicador disminuyó en una fecha posterior, en la sexta semana de terapia (también en un 6%). En 90,4 pacientes que recibieron un tratamiento de 50 días con Thymodepressin, no se detectaron efectos secundarios asociados con la terapia con medicamentos, las pruebas de laboratorio no se desviaron de la norma. En 20 casos, debido a la aparición de toxidermia (después de la 7.ª a la 3.ª inyección), la timodepresina se excluyó del tratamiento. La duración de la remisión durante la terapia con timodepresina fue bastante alta y se observó durante 7 años (en el 3 % de los casos), y en el tratamiento con metotrexato y ciclosporina fue más breve (en el 70 % y el 42 %, respectivamente).
Comparando los resultados del tratamiento de formas severas de psoriasis con timodepresina, metotrexato, ciclosporina, Remicade, obtenidos en nuestra clínica, se puede argumentar que el régimen adaptado de terapia con timodepresina en combinación con otros medicamentos comúnmente disponibles nos permitió obtener mejores resultados.
Por ello, es necesario incluir la terapia inmunosupresora en el complejo tratamiento de la psoriasis moderada y grave. Se debe dar preferencia al medicamento Thymodepressin, que tiene una alta actividad terapéutica y buena tolerancia.
Los medios y métodos modernos de tratamiento general de pacientes con psoriasis incluyen fotoquimioterapia (PCT, terapia PUVA), metotrexato, ciclosporina A, retinoides aromáticos, corticosteroides.
Para ninguna otra enfermedad, a excepción de la psoriasis, se ha introducido tal variedad de remedios y métodos de tratamiento en la práctica médica. Se probaron preparaciones de mercurio y fósforo, yodo y arsénico, azufre y alquitrán, ácidos salicílico y carbólico, lacto y hemoterapia, insulina y fármacos antiarrítmicos.
Los medios y métodos modernos de tratamiento general de pacientes con psoriasis incluyen fotoquimioterapia (PCT, terapia PUVA), metotrexato, ciclosporina A, retinoides aromáticos, corticosteroides.
PUVA-terapia
Los primeros informes sobre el uso de PCT en el tratamiento de pacientes con psoriasis aparecieron en la literatura en 1974-75. El método de tratamiento es que el paciente toma por vía oral o frota en la lesión un fármaco fotosensibilizante (8-metoxipsoraleno, metoxsaleno), y después de 2-2,5 horas se expone a radiación ultravioleta de onda larga. Para lograr un efecto clínico, es necesario realizar de 10 a 30 procedimientos de 2 a 4 veces por semana.
La alta eficacia de la terapia PUVA (72,7-99%) ha convertido a este tratamiento en uno de los más populares del mundo. Sin embargo FCT no se lleva a cabo pacientes menores de 5 años y mayores de 60 años, con insuficiencia hepática y renal, diabetes y endocrinopatías severas, patología cardiovascular, neoplasias, tuberculosis, cataratas, glaucoma, embarazo y lactancia. Las complicaciones agudas de la PCT incluyen debilidad, somnolencia, dolor de cabeza, mareos, vómitos, dolor epigástrico, edema en las piernas, picazón de intensidad variable, eritema, fotodermatosis e hiperpigmentación. El riesgo de desarrollar complicaciones más graves a largo plazo de PCT (cáncer de piel, cataratas) requiere las precauciones necesarias y supervisión médica.
En las formas actuales de psoriasis grave, común y tórpida, actualmente se utiliza la terapia combinada: PCT + citostáticos (corticoides) o PCT + retinoides aromáticos (terapia RE-PUVA). El nombramiento de tales métodos combinados se justifica solo por la gravedad del proceso psoriásico.
citostáticos
El primer informe sobre el tratamiento de la psoriasis con un fármaco de este grupo, la aminopterina, apareció en 1951. Actualmente, el metotrexato sigue siendo el citostático más efectivo, que está indicado en casos de psoriasis severa (eritrodérmica, artropática, pustulosa), con refractariedad a otros métodos de tratamiento.
Las contraindicaciones incluyen : disfunción renal (aclaramiento de creatinina en 24 horas inferior a 77 ml/min), antecedentes de enfermedad hepática, disfunción hepática antes del tratamiento, anemia (hemoglobina inferior a 10 g/100 ml), leucopenia (leucocitos inferiores a 4 mil/mm3), trombocitopenia, úlcera gástrica y úlcera duodenal en la etapa aguda, alcoholismo, embarazo, lactancia, enfermedades infecciosas (tuberculosis activa, SIDA).
Como regla general, el metotrexato se prescribe una vez a la semana por vía oral a una dosis de 1 a 10 mg por dosis o de 20 a 2,5 mg en tres dosis con 7,5 horas de diferencia durante el día. Por vía intramuscular, 12 mg no más de 25-6 inyecciones. Con menos frecuencia: cursos de 7 mg 2,5 veces al día durante 3 a 5 días con descansos de 7 a 3 días. El tratamiento debe ser realizado por un médico con experiencia en quimioterapia antimetabolitos. La automedicación está completamente excluida. La terapia se lleva a cabo bajo el control de análisis de sangre clínicos y bioquímicos y análisis de orina una vez cada 5-10 días. La dinámica positiva de las erupciones se observa 15-10 días después del inicio del tratamiento.
Las indicaciones para la cancelación son: leucopenia (leucocitos menos de 4 mil/mm3); disminución del hematocrito en un 10% o más; trombocitopenia; AST, ALT por encima de 60 unidades/l; retención de bromsulfaleína en más del 10%; disminución del aclaramiento de creatinina; Diarrea; estomatitis ulcerosa, esofagitis, gastritis, colitis; falta de efecto clínico después de 8 semanas de tratamiento.
Las desventajas de la terapia incluyen una posible alteración del curso de la psoriasis y su exacerbación unas semanas después de la interrupción del medicamento, a veces más grave que la anterior (el fenómeno de “rebote”), así como efectos secundarios asociados con el tóxico- efectos alérgicos, citostáticos e inmunosupresores del metotrexato. El medicamento es incompatible con sulfonamidas, salicilatos, antibióticos de penicilina, retinoides aromáticos, anticoagulantes.
ciclosporina A
La capacidad de la ciclosporina A para detener rápida y eficazmente la exacerbación de la psoriasis se notó accidentalmente en 1979. Como regla general, la ciclosporina A se prescribe a una dosis de 5-15 mg / kg por día para el tratamiento de formas de psoriasis graves, comunes y tórpidas.
Противопоказания incluyen violaciones del hígado, riñones; embarazo y lactancia; enfermedades infecciosas. Las complicaciones incluyen: nefrotoxicidad y el desarrollo de un estado de inmunodeficiencia secundaria, que conduce a la formación de complicaciones infecciosas (especialmente virales) y tumores malignos (cáncer de piel, linfoma, sarcoma de Kaposi).
retinoides aromáticos
El primer uso exitoso de un derivado sintético de la vitamina A, el etretinato, se informó en 1975. Ahora en el mundo para el tratamiento de la psoriasis se utiliza acitretina. Los retinoides aromáticos están indicados para la eritrodermia psoriásica y la psoriasis pustulosa.
Las contraindicaciones incluyen: edad fértil en mujeres, embarazo y lactancia; violaciones de las funciones del hígado y los riñones; hipervitaminosis A; hiperlipidemia La acitretina generalmente se prescribe a una dosis de 25 a 75 mg por día (pero no más de 1 mg / kg por vía oral durante 8 a 10 semanas).
La monoterapia con retinoides aromáticos da como resultado la curación clínica en el 12 % de los pacientes, una mejora significativa en el 41 % y una mejora en el 47 % de los pacientes. Las desventajas de la acitretina incluyen su toxicidad, que se manifiesta por el síndrome de hipervitaminosis A (queilitis, piel y mucosas secas, picazón, descamación de las palmas de las manos y las plantas de los pies, pérdida de cabello, retraso en el crecimiento de las uñas, blefaroconjuntivitis, trastornos de adaptación a la oscuridad, dolor en músculos, articulaciones y huesos, hiperostosis espinal, calcificación, osteoporosis, hemorragias nasales). La dosis diaria de acitretina que causa complicaciones es igual o superior a 1 mg/kg por día, es decir, el intervalo entre la dosis terapéutica y la tóxica es extremadamente pequeño. Una complicación grave del tratamiento es un efecto teratogénico, por lo que una mujer que toma acitretina no debe quedar embarazada no solo durante, sino también durante 2 años después del final del tratamiento con medicamentos.
El efecto terapéutico de los retinoides en el caso de monoterapia persiste, por regla general, durante todo el período de tratamiento. Después de suspender la acitretina, las recaídas ocurren bastante rápido, por lo que es necesario usar retinoides en combinación con otros métodos de tratamiento, fotoquimioterapia (terapia Re-PUVA).
Medicamentos corticosteroides
Los corticosteroides entraron en la práctica de la dermatología en la década de 1950. La principal indicación para su uso en la psoriasis son las formas eritrodérmicas y artropáticas extremadamente graves, especialmente con un componente exudativo pronunciado.
Las contraindicaciones incluyen : patología cardiovascular grave; diabetes mellitus grave; patología erosiva y ulcerosa del tracto gastrointestinal; operaciones recientes; enfermedades infecciosas (tuberculosis, sífilis, etc.); enfermedad mental; embarazo, lactancia; procesos purulentos agudos.
La prednisolona más utilizada en una dosis de 30-80 mg por día por vía oral (teniendo en cuenta la condición y el peso del paciente) y 1/3-1/2 dosis diaria, por la mañana. La reducción de la dosis es posible inicialmente en 1/3, luego muy lentamente a una dosis de mantenimiento (5-10 mg) o la interrupción completa del medicamento. Además de la prednisolona, la psoriasis también prescribe prednisona, metilprednisolona, dexametasona, triamcinolona. Las preparaciones de acción prolongada de metilprednisolona y betametasona generalmente se usan por vía intramuscular una vez cada 1 a 4 semanas; preparaciones de triamcinolona, por regla general, para la administración intraarticular en la psoriasis artropática. El tratamiento se lleva a cabo bajo el control de la presión arterial, ECG, análisis de sangre clínicos y bioquímicos, equilibrio de electrolitos, coagulación de la sangre, diuresis y peso corporal del paciente.
Las indicaciones para la cancelación son: complicaciones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal; patología cardiovascular grave; psicosis aguda; falta de efecto clínico dentro de 7-10 días.
Los efectos secundarios pueden incluir: complejo de síntomas de Itsenko-Cushing (edema, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipertensión), obesidad, diabetes esteroidea, pancreatitis hemorrágica, osteoporosis, patología erosiva y ulcerativa del tracto gastrointestinal (incluyendo exacerbación de úlcera gástrica y úlcera duodenal 12 intestinales) , hipertensión, trombosis y tromboembolismo, euforia, agitación psicomotora, psicosis, alteración de la hematopoyesis (linfopenia). Los corticosteroides cambian significativamente el curso del proceso psoriásico, aumentando su refractariedad. Reducir la dosis o suspender los corticoides conduce rápidamente a recaídas de la enfermedad, que suelen ser más graves y prolongadas que las anteriores (fenómeno de “rebote”), se caracterizan por la resistencia a la terapia en curso y requieren el uso de dosis más altas de corticoides . Por ello, en algunos casos, los pacientes con psoriasis severa refractaria generalizada recurren al uso combinado de prednisolona y metotrexato. Por ejemplo, prednisolona oral 80 mg por día y metotrexato 25 mg por vía intramuscular una vez a la semana.
Por lo tanto, los medios y métodos efectivos enumerados para la terapia de la psoriasis no carecen de graves deficiencias, lo que limita la posibilidad de su uso. Continúa la investigación sobre la etiología y la patogenia de la psoriasis para crear métodos universales y teóricamente fundamentados para su tratamiento.
Anticuerpos monoclonales frente al TNF-alfa en el tratamiento de la psoriasis
Uno de los logros más llamativos en la farmacoterapia de las enfermedades inflamatorias humanas es la creación de fármacos anticitocinas (modificadores de la respuesta biológica). Las principales áreas de desarrollo en esta área incluyen la creación de anticuerpos monoclonales (mAb) contra ciertos determinantes de células inmunocompetentes o citoquinas proinflamatorias, citoquinas antiinflamatorias recombinantes e inhibidores naturales de citoquinas (receptores solubles y antagonistas de receptores). El primer mAb para TNF-alfa ampliamente introducido en la práctica clínica se denominó infliximab (Remicade, Schering-Plough). El fármaco es un mAb quimérico que consiste en una región variable (Fv) de mAbs de ratón neutralizantes de alta afinidad al TNF-alfa, conectado a un fragmento de la molécula IgG1k humana, que ocupa 2/3 de la molécula AT y proporciona sus funciones efectoras . Infliximab se une al TNF-alfa con alta especificidad, afinidad y avidez, forma complejos estables con el TNF-alfa, inhibe la actividad biológica del TNF-alfa libre y asociado a la membrana, no interactúa con la linfotoxina (TNF-alfa), lisa (o induce la apoptosis) células productoras de TNF. La eficacia de Remicade ha sido demostrada en artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante, artritis idiopática juvenil, enfermedad de Still del adulto, vasculitis sistémica, enfermedad de Behçet, polimiositis, síndrome de Sjögren primario, amiloidosis secundaria. En total, según diversas indicaciones, infliximab se ha utilizado para tratar alrededor de 1 millón de pacientes en todo el mundo.
El efecto pronunciado de infliximab en la patología autoinmune asociada con el tipo de respuesta inmune Th1 sirvió como base para estudiar el fármaco en otras enfermedades con patogénesis similar, en particular, la psoriasis y la artritis psoriásica. Actualmente, el mundo ha acumulado experiencia en el uso de mAb para TNF-alfa en miles de pacientes con psoriasis Chaudhari et al. (2001). El primero fue un estudio doble ciego controlado con placebo que evaluó la eficacia de infliximab en 33 pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave. Los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos: placebo (n = 11), infliximab 5 mg/kg (n = 11) e infliximab 10 mg/kg (n = 11). Las infusiones se realizaron al inicio y después de 2 y 6 semanas. Los resultados se evaluaron a las 10 semanas en todos los pacientes que iniciaron tratamiento según dos criterios: la evaluación del médico general (PGA) y el índice PASI. En el grupo de infliximab 5 mg/kg, 9 (82%) de 11 pacientes respondieron al tratamiento (efecto bueno y excelente según el médico), en el grupo de placebo – 2 (10%) de 11 pacientes (diferencia 64%, 95 % IC 20-89, p = 0,0089). En el grupo de infliximab 10 mg/kg, 10 (91 %) de 11 pacientes respondieron al tratamiento (diferencia con el placebo 73 %, IC 95 % 30–94, p = 0,0019). Otro criterio en este estudio fue la dinámica del índice PASI. Su disminución en un 75% se considera clínicamente significativa, por lo tanto, un criterio importante para la efectividad del tratamiento no es solo la disminución promedio del índice, sino también el porcentaje de pacientes en los que disminuyó en un 75% o más. Se observó una disminución del PASI del 75 % en 9 (82 %) y 8 (73 %) pacientes que recibieron infliximab a dosis de 5 y 10 mg/kg, y solo en 2 (18 %) pacientes del grupo placebo. El índice PASI medio en los tres grupos disminuyó de 22,1, 26,6 y 20,3 a 3,8, 5,9 y 17,5, respectivamente (p < 0,0003). La diferencia entre los dos grupos de pacientes que recibieron tratamiento activo y el grupo placebo alcanzó significación estadística a las 2 semanas (p < 0,003), y la mediana de tiempo hasta la respuesta fue de 4 semanas en ambos grupos de pacientes tratados con infliximab. No se informaron eventos adversos graves y el infliximab fue bien tolerado.
Posteriormente, se obtuvieron resultados convincentes que indican la alta eficacia de infliximab en la psoriasis durante el estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo SPIRIT, cuyos resultados fueron presentados por A. Gottlieb en el 12º Congreso de la Asociación Europea de Dermatovenereólogos (EADV, 2003). Los 249 pacientes se dividieron en tres grupos: placebo (n = 51), infliximab 3 mg/kg (n = 99) e infliximab 5 mg/kg (n = 99). El estudio incluyó pacientes mayores de 18 años con psoriasis en placas durante más de 6 meses. El tratamiento sistémico previo o terapia PUVA fue ineficaz en ellos, el índice PASI superó 12. Criterios de exclusión: tuberculosis activa o latente, enfermedades infecciosas graves menos de 2 meses antes del inicio del tratamiento, enfermedades linfoproliferativas y/o neoplasias malignas menos de 5 años antes del inicio de la terapia con infliximab.
Los resultados se evaluaron cada 2 semanas durante 26 semanas en todos los pacientes según los mismos criterios que Chaudhari et al. (2001). Las infusiones se realizaron al inicio y después de 2 y 6 semanas. Se descubrió que la dinámica positiva de las erupciones en el contexto de la primera dosis de infliximab ocurre muy rápidamente, dentro de las primeras dos semanas. El índice PASI desciende rápida y estadísticamente un 75% durante las primeras 4 semanas (fig. 2). Infliximab 5 mg/kg es más eficaz que 3 mg/kg. El fármaco es bien tolerado. Los efectos secundarios son similares a los del tratamiento de la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y la espondilitis anquilosante. Se registraron las infecciones del tracto respiratorio superior más frecuentes: 13,7 % en el grupo placebo, 16,3 % infliximab 3 mg/kg y 14,1 % infliximab 5 mg/kg, es decir, la diferencia en la frecuencia de los efectos secundarios no fue fiable. Los autores demostraron que el tratamiento con infliximab mejora la calidad de vida de un paciente con psoriasis.
En el XII Congreso de la EADV (12) Cap. Antoni informó los resultados de un estudio IMPACT multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo (Infliximab Multinational Psoriatic Artritis Controlled Trial). La eficacia de infliximab a una dosis de 2003 mg/kg se evaluó en 5 pacientes con artritis psoriásica activa. El medicamento se administró inicialmente, después de 52, 2 y 6 semanas, luego una vez cada 14 semanas durante 1 semanas (8 años). Se demostró la normalización del cuadro histológico de la piel durante el tratamiento con infliximab, así como una mejoría estadísticamente significativa en el proceso articular según los criterios de ACR (American College of Rheumatology), Clegg DO et al. y los resultados de la resonancia magnética. En el Departamento de Dermatología del Hospital Clínico Central del Centro Médico de la Administración Presidencial de la Federación Rusa, que es la base clínica del Departamento de Enfermedades de la Piel y Venéreas, Facultad de Medicina Fundamental, Universidad Estatal de Moscú. M V. Lomonosov, infliximab se utilizó como monoterapia en 102 pacientes con psoriasis (2 mujeres y 23 hombres) que eran refractarios a la terapia anterior. La edad de los pacientes es de 8 a 15 años, la duración de la enfermedad es de 18 a 72 años. La mayoría de los pacientes (12) sufrían de psoriasis artropática, 43 de psoriasis vulgar generalizada. La terapia anterior fue ineficaz en todos los pacientes: tratamiento “básico” tradicional – en todos, hemosorción – 17, plasmaféresis intermitente – 6, etretinato – 2, hormonas corticosteroides orales – 8, PUVA – 11, metotrexato – 3, ciclosporina – 13. Todos los pacientes antes del inicio del tratamiento, antes y después de cada administración de Remicade, se realizó un examen clínico general y control de la presión arterial. Antes del inicio del tratamiento, antes de cada administración posterior del medicamento y 7 semanas después del final del tratamiento, se realizaron análisis clínicos generales de sangre y orina, un análisis de sangre bioquímico, un estudio del estado inmunológico y un ECG. El índice PASI se determinó una vez cada dos semanas durante el tratamiento y seguimiento durante seis meses.
Infliximab se administró a una dosis de 3,0 mg/kg por vía intravenosa: al inicio del estudio, después de 2 y 6 semanas. En todos los pacientes, después de la primera infusión, se observó una rápida regresión de las erupciones: los fenómenos de descamación y exudación disminuyeron en los días 3 a 5, desapareció la corola de hiperemia alrededor de las pápulas y placas, apareció el borde pseudoatrófico de Voronov en los días 8 a 10, y la infiltración de elementos disminuidos. Los ejemplos clínicos se presentan en la fig. 3 y 4. La dinámica del índice PASI fue generalmente cercana a la del estudio SPIRIT. Infliximab fue generalmente bien tolerado. Solo un paciente tuvo dolor de cabeza durante cada infusión, que remitió espontáneamente y no se asoció con un cambio en la presión arterial.
Se han propuesto muchos fármacos anticitocinas para el tratamiento de la psoriasis, pero solo se utilizan unos pocos, la aplicación práctica del resto sigue siendo una cuestión de futuro. Los MAT anti-TNF-alfa (infliximab) han demostrado ser efectivos y seguros en la psoriasis vulgar artropática y refractaria. Aparentemente, el mecanismo de acción más importante de infliximab es la inhibición de la síntesis no solo del propio TNF-alfa, sino también el bloqueo de la cascada de otros mediadores desencadenados por el TNF-alfa.
Conclusión
La introducción de modificadores biológicos de la respuesta inmune en la práctica clínica es uno de los mayores avances de la medicina en la última década. Infliximab (Remicade) es efectivo para la psoriasis refractaria a cualquier otra terapia. En comparación con los medicamentos básicos “tradicionales” para el tratamiento sistémico de la psoriasis, el infliximab es: más seguro y eficaz, se puede utilizar durante mucho tiempo sin reducir la eficacia y desarrollar reacciones tóxicas; requiere un monitoreo mínimo; ralentiza la progresión radiológica de la destrucción articular en la psoriasis artropática; mejora la actividad funcional y la calidad de vida del paciente.
La implantación generalizada de una estrategia basada en el uso de terapias eficaces y seguras que requieran un seguimiento mínimo, incluido el uso de modificadores biológicos de la respuesta inmune, es una de las tareas más importantes de la dermatología.
M. I. Kurdina Facultad de Medicina Fundamental, Universidad Estatal Lomonosov de Moscú M V. Lomonosov, Hospital Clínico Central del Centro Médico de la Administración Presidencial de la Federación Rusa, Moscú.
