Tratamientos hormonales efectivos para el acné.

El acné es una lesión del complejo piloseboceo dependiente de los andrógenos, por lo que parece justificado el uso de anticonceptivos orales combinados que contengan progestágenos con actividad antiandrogénica para el tratamiento de esta enfermedad en combinación con otras terapias. El artículo proporciona una justificación fisiológica para el uso de medicamentos que contienen dienogest en el tratamiento del acné.

Palabras clave: acné, anticonceptivos orales combinados, dienogest.

El acné es una lesión dependiente de andrógenos del complejo piloseboceo, que generalmente se manifiesta durante la adrenarca a la edad de 8 a 10 años, las manifestaciones clínicas alcanzan un pico alrededor de los 17 años. Todas las mujeres han padecido este trastorno en algún momento de su adolescencia [1]. Aunque tradicionalmente se ha considerado que el acné es un problema de la pubertad, es bastante común en mujeres adultas. Así, según AC Perkins et al., el 45 % de las mujeres de 21 a 30 años, el 26 % de 31 a 40 años y el 12 % de 41 a 50 años sufren acné [2].

El efecto psicosocial negativo del acné es innegable, y el impacto de esta enfermedad en la calidad de vida es comparable al del asma bronquial, la diabetes mellitus y la epilepsia [3]. Entre los adultos con acné severo, la tasa de desempleo es más alta en comparación con sus pares sanos [4]. El curso severo de la enfermedad puede conducir posteriormente a cicatrices y defectos cosméticos severos de por vida.

Patogénesis del acné

En la patogenia del acné, el papel principal lo desempeñan factores como el aumento de la producción de sebo, la hipercolonización. Propionibacterium acnes, hiperproliferación/hiperqueratosis de la boca (embudo) del complejo pilosebáceo e inflamación. En los últimos años, ha surgido evidencia que indica que la inflamación precede al desarrollo de la hiperqueratinización del folículo piloso. Los experimentos han demostrado que la interleucina-1α estimula la formación de comedones, independientemente de la colonización. Propionibacterium acnes. Los factores hereditarios, el exceso de andrógenos, los lípidos de la dieta y el tabaquismo pueden afectar la función de los sebocitos y estimular una inflamación estéril preclínica similar [1, 5].

La producción de sebo aumenta como resultado de cambios fisiológicos y patológicos en la secreción de andrógenos. En una mujer, las fuentes de andrógenos son principalmente los ovarios y las glándulas suprarrenales. El acné se manifiesta con mayor frecuencia durante el período de adrenarquia, cuando la glándula suprarrenal comienza a sintetizar grandes cantidades de dehidroepiandrosterona. Además, el acné puede desarrollarse en enfermedades acompañadas de un exceso de andrógenos, como el síndrome de ovario poliquístico, la forma no clásica de disfunción suprarrenal congénita, el síndrome de HAIRAN, los tumores productores de andrógenos. Los brotes de acné también se observan durante los períodos de estrés, que se acompañan de un aumento en la producción de andrógenos suprarrenales [1]. El complejo piloseboceum contiene todas las enzimas necesarias para la síntesis de andrógenos de nuevo, y para la conversión periférica de 17-cetoesteroides en testosterona, el 50% de la cual en las mujeres se forma de esta manera. En cultivo celular de sebocitos, se demostró que los andrógenos provocan una proliferación de sebocitos dependiente de la dosis, y la actividad lipogénica está determinada por ligandos del receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR), en particular, el ácido linoleico. La sensibilidad de los derivados de la piel a los andrógenos se debe no solo a la presencia de receptores de andrógenos en ellos, sino también a la actividad de la enzima 5α-reductasa, que proporciona la conversión periférica de testosterona a su metabolito más activo, la dihidrotestosterona. En cultivos de células de sebocitos, se ha demostrado que la testosterona aumenta la producción de 5α-dihidrotestosterona. Así, PPAR y sus ligandos son cofactores necesarios para el completo desarrollo del efecto de los andrógenos en relación con la glándula sebácea [6, 7].

Tratamientos para el acné

Dada la patogenia multifactorial del acné, la combinación de varias terapias suele conducir a un resultado óptimo debido al impacto sobre un mayor número de mecanismos de su desarrollo. La terapia externa se prescribe a los pacientes independientemente de la gravedad de la enfermedad, incluso en combinación con la terapia sistémica. Los antibióticos, los retinoides y los fármacos hormonales se utilizan para el tratamiento sistémico del acné; y son los dos últimos grupos los que aportan una disminución de la producción de sebo. En mujeres con acné y otros síntomas de hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia, la terapia hormonal parece estar justificada desde el punto de vista patogénico.

El objetivo principal de la terapia hormonal es reducir la producción de sebo, sin embargo, también puede desempeñar un papel en la reducción de la hiperqueratinización del folículo piloso.

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) incluyen un componente de estrógeno (en la mayoría de los casos, etinilestradiol) y un componente de progestina, que pueden variar. Los estrógenos reducen la producción de sebo, actuando tanto localmente, a nivel de las glándulas sebáceas, como sistémicamente. En primer lugar, los estrógenos pueden regular los genes implicados en la producción de sebo y el crecimiento de las glándulas sebáceas [8]. En segundo lugar, reducen la producción de andrógenos ováricos al suprimir la secreción de gonadotropinas. En tercer lugar, los estrógenos aumentan la síntesis de globulina que se une a las hormonas sexuales en el hígado [1].

Cabe recordar que los AOC son fármacos de segunda línea independientemente de los trastornos hormonales [9]. Al mismo tiempo, es necesario tener en cuenta el hecho de que casi todos los medicamentos tópicos (a excepción del ácido azelaico), las tetraciclinas y la isotretinoína están contraindicados durante el embarazo, lo que requiere el uso de métodos anticonceptivos confiables en mujeres en edad reproductiva. edad [10]. En una revisión sistemática de A.O. Arowojolu et al. Se ha demostrado que los AOC son efectivos contra las formas inflamatorias y no inflamatorias del acné, mientras que tomarlos reduce el número de lesiones y su gravedad. Las diferencias en la eficacia comparativa de los AOC que contienen diferentes tipos y dosis de progestágenos no son tan evidentes [11]. Según las recomendaciones del Foro Europeo de Dermatología (EDF), los antiandrógenos sistémicos no se recomiendan para el tratamiento del acné comedonal, así como del acné papulopustuloso de leve a moderado. El nombramiento de antiandrógenos está justificado en combinación con terapia antibacteriana sistémica o tópica en acné papulopustuloso severo, y en la forma conglobada de la enfermedad, solo en combinación con terapia antibiótica sistémica [5].

La mayoría de las progestinas que forman parte de los AOC son derivados de la testosterona y tienen actividad androgénica. La aplicación del efecto androgénico de las progestinas sintéticas se debe a un aumento de la testosterona libre en la sangre, que se asocia con los siguientes mecanismos: unión y activación de los receptores de andrógenos debido a la similitud estructural con la testosterona, desplazamiento de la testosterona por su asociación con el sexo. globulina fijadora de hormonas; inhibición de la síntesis de globulina que se une a las hormonas sexuales en el hígado. El efecto androgénico residual es indeseable, ya que neutraliza el efecto positivo de los estrógenos y puede manifestarse clínicamente en la aparición de síntomas dependientes de andrógenos, cambios adversos en el espectro de lípidos en sangre, deterioro de la tolerancia a la glucosa y aumento del peso corporal debido a acción anabólica.

La evolución de las progestinas se llevó a cabo a lo largo del camino del aumento de la selectividad y la reducción de la actividad androgénica, que se minimiza en sus representantes de tercera generación, como el desogestrel y el gestodeno. Algunas progestinas, como el acetato de ciproterona y la drospirenona, no son derivados de la testosterona y actúan como antagonistas de los receptores de andrógenos. El progestágeno de IV generación dienogest es un derivado de la 19-nortestosterona, sin embargo, no contiene un grupo etinilo en la posición C-17 y hay un doble enlace adicional en el anillo “B” (C 9-10), que le dio una serie de propiedades específicas. Tiene una actividad progestogénica pronunciada comparable a la de la 19-nortestosterona, mientras que no tiene actividad estrogénica, glucocorticoide y androgénica. La característica única de los progestágenos híbridos, que incluyen dienogest, es que combinan las ventajas de los 19-noresteroides y los derivados de la progesterona.

Los primeros se caracterizan por las siguientes cualidades positivas: alta biodisponibilidad oral, vida media plasmática corta, efecto progestacional pronunciado sobre el endometrio, supresión confiable de la ovulación. Las ventajas de los derivados de la progesterona son la falta de efecto androgénico, la neutralidad metabólica y la capacidad mínima para unirse a la globulina transportadora de hormonas sexuales. Dienogest no se une a este tipo de proteínas de transporte, no desplaza la testosterona de su conexión, lo que sin duda potencia sus propiedades antiandrogénicas. En las pruebas farmacológicas de Hershberger in vivo la actividad antiandrogénica de las progestinas se evaluó en relación con la del acetato de ciproterona, que se consideró del 100%. Dienogest tuvo el efecto antiandrogénico más pronunciado, que ascendió al 40%, la drospirenona y el acetato de clormadinona se caracterizaron por una actividad antiandrogénica menos pronunciada, que ascendió al 30 y 20%, respectivamente [12]. Con respecto a la eficacia clínica de los AOC que contienen dienogest contra el acné, en un ensayo controlado aleatorio doble ciego, fueron comparables a los AOC que contienen acetato de ciproterona y significativamente más efectivos que el placebo [13]. Estos datos respaldan el uso de AOC que contienen dienogest en mujeres con tendencia al acné.

Con respecto al uso de AOC en la población pediátrica, la pregunta principal es a qué edad puede considerarse seguro comenzar a tomarlos. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda los AOC para niñas púberes con acné moderado a severo como terapia de segunda línea, según lo recomendado por la Sociedad Estadounidense de Acné y Rosácea, que ha sido respaldado por la Academia Estadounidense de Pediatría. Debido a las preocupaciones sobre el crecimiento óseo y la densidad mineral ósea, muchos expertos recomiendan no recetar AOC para el tratamiento del acné no asociado con patología endocrina hasta 1 año después de la menarquia [14].

Conclusión

Por lo tanto, teniendo en cuenta el hecho de que el acné es una enfermedad dependiente de andrógenos, el nombramiento de la terapia hormonal parece estar justificado desde el punto de vista patogénico, que, sin embargo, no puede ser un método de tratamiento independiente. Sin embargo, en mujeres en edad reproductiva con acné, puede haber una necesidad de anticoncepción confiable, que pueden proporcionar los AOC, y es este método de control de la fertilidad el que debe preferirse en esta situación clínica.

Al elegir un medicamento, se debe dar preferencia a los AOC que contienen progestágenos de última generación, que tienen neutralidad metabólica y actividad antiandrogénica, que es dienogest.

Sobre el Autor:

Grodnitskaya Elena Eduardovna, Candidata de Ciencias Médicas, obstetra-ginecóloga del Departamento de Consulta y Diagnóstico del Centro de Planificación Familiar y Reproducción del Departamento de Salud de Moscú.
Dirección: 117209, Rusia, Moscú, Sevastopolsky prospect, 24A.

Referencias de literatura

1. Salvaggio HL, Zaenglein AL Examen del uso de anticonceptivos orales en el tratamiento del acné. En t. J. Salud de la Mujer. 2010; 2:69-76.
2. Perkins AC, Maglione J., Hillebrand GG, Miyamoto K., Kimball AB Acné vulgar en mujeres: prevalencia a lo largo de la vida. J. Salud de la Mujer (Larchmt). 2012; 21(2): 223-30.
3. Mallon E., Newton JN, Klassen A., Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY La calidad de vida en el acné: una comparación con condiciones médicas generales utilizando cuestionarios genéricos. Hermano J. Dermatol. 1999; 140(4): 672-6.
4. Cunliffe WJ Acné y desempleo. Hermano J. Dermatol. 1986; 115(3): 386.
5. Nast A., Dréno B., Bettoli V., Degitz K., Erdmann R., Finlay AY et al.; Foro Europeo de Dermatología. Directrices europeas basadas en la evidencia (S3) para el tratamiento del acné. J.Eur. Academia Dermatol. Venereol. 2012; 26 (Suplemento 1): 1-29.
6. Chen W., Yang CC, Sheu HM, Seltmann H., Zouboulis CC Expresión del receptor activado por proliferador de peroxisomas y factores de transcripción de proteína de unión CCAAT/potenciador en sebocitos humanos cultivados. J. invertir. Dermatol. 2003; 121(3): 441-7.
7. Rosenfield RL, Deplewski D., Kentsis A., Ciletti N. Mecanismos de inducción de andrógenos de la diferenciación de sebocitos. Dermatología. 1998; 196(1): 43-6.
8. Thiboutot D., Chen W. Actualización y futuro de la terapia hormonal en el acné. Dermatología. 2003; 206(1): 57-67.
9. Kraft J., Freiman A. Manejo del acné. Pueden. Medicina. Asoc. J. 2011; 183(7): E430-5.
10. Whitney KM, Ditre CM Estrategias de manejo para el acné vulgar. clin. Cosmético. investigando Dermatol. 2011; 4:41-53.
11. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA Píldoras anticonceptivas orales combinadas para el tratamiento del acné. Sistema de base de datos Cochrane. Rvdo. 2012; (6): CD004425.
12. Oettel M., Bervoas-Martin S., Elger W., Golbs S., Hobe G., Kaufmann G. et al. Una 19-norprogestina sin 17α-etinilo grupo II: Dienogest desde el punto de vista farmacocinético. Drogas Hoy. 1995; 31(7): 499-516.
13. Palombo-Kinne E., Schellschmidt I., Schumacher U., Gräser T. Eficacia de un anticonceptivo oral combinado que contiene 0.030 mg de etinilestradiol/2 mg de dienogest para el tratamiento del acné papulopustuloso en comparación con placebo y 0.035 mg de etinilestradiol/2 mg acetato de ciproterona. anticoncepción. 2009; 79(4): 282-9.
14. Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C., Del Rosso J., Baldwin H., Friedlander SF et al.; Sociedad Americana de Acné y Rosácea. Recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento del acné pediátrico. Pediatría. 2013; 131 (Suplemento 3): S163-86.

Una rodilla es una enfermedad inflamatoria crónica de las glándulas sebáceas, conocida por la mayoría de las mujeres como acné.

El acné no es sólo un problema de los adolescentes. Así, hasta un 22% de las mujeres mayores de 25 años padecen esta enfermedad.

Causas del acné

Las razones son diversas, pero las bases para el desarrollo de la enfermedad son:

• hiperqueratosis (engrosamiento anormal de la capa córnea de la epidermis),
• reproducción de la bacteria Propionibacterium acnes,
• aumento de la producción de sebo y
• respuesta inflamatoria como respuesta a todo lo anterior.

Una serie de factores contribuyen a la aparición del acné:

• errores en la dieta,
• predisposición genética
• trastornos endocrinos (en particular, hiperandrogenismo, un aumento en la producción y/o actividad de las hormonas sexuales masculinas en una mujer),
• y otros.

Opciones de tratamiento del acné

Hay una variedad de opciones de tratamiento, y un enfoque holístico es el más utilizado. Las principales opciones de tratamiento incluyen:

1. Variedad de preparados aplicados sobre la piel (lociones/geles/cremas/ungüentos/suspensiones, etc.)
2. antibióticos,
3. drogas hormonales,
4. retinoides
5. Impacto físico en los focos de inflamación (láser / peeling químico y otras opciones),
6. Enfoques alternativos (medicina tradicional, hipnosis, etc.).

Fármacos hormonales en el tratamiento del acné.

¿Por qué, al elegir un método de tratamiento, se recurre cada vez más a los medicamentos hormonales?

• Aproximadamente el 80% de los pacientes fracasan con la terapia antibiótica.
• Aproximadamente el 30% de los pacientes pueden experimentar recurrencia del acné después de la terapia con retinoides.
• el acné puede ser un síntoma de algunas enfermedades ginecológicas (síndrome de ovario poliquístico, por ejemplo), que requiere el nombramiento de medicamentos hormonales y no una enfermedad independiente.

Teniendo en cuenta que el hiperandrogenismo es uno de los factores más importantes en el desarrollo del acné, es lógico utilizar fármacos con efecto antiandrogénico (es decir, fármacos que reducen el contenido de andrógenos en la sangre) para tratar esta enfermedad. Sin embargo, existe evidencia de que los medicamentos hormonales son efectivos en pacientes con niveles inicialmente normales de hormonas masculinas. Los anticonceptivos combinados (AOC) están incluidos en los posibles regímenes de tratamiento de las últimas guías internacionales para el tratamiento del acné (como parte de una terapia compleja).

Es posible usar varios medicamentos hormonales en el tratamiento del acné. En este artículo, nos centraremos en los efectos de los AOC.

Muchos anticonceptivos combinados pueden usarse en el tratamiento del acné debido a su capacidad para reducir el nivel de hormonas sexuales masculinas en la sangre.

¿Cómo se asegura el efecto antiandrogénico de los AOC?

• el estrógeno, que forma parte del COC, estimula la producción de globulina transportadora de hormonas sexuales en el hígado, que, a su vez, se une a los andrógenos, reduciendo el nivel de testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S);
• el estrógeno, que forma parte del AOC, reduce la producción de gonadotropinas hipofisarias, lo que provoca una disminución de la producción de andrógenos en los ovarios y las glándulas suprarrenales.

¿Cuál es el principio de prescribir AOC para el acné?

Se debe considerar la posibilidad y necesidad de recetar AOC en las siguientes situaciones:

• hiperandrogenismo comprobado (niveles elevados de hormonas sexuales masculinas),
• aparición tardía de acné (a partir de los 25 años)
• localización, principalmente en la región de la mandíbula inferior,
• Curso “ondulante” del acné, coincidiendo con el ciclo menstrual,
• comedones + seborrea,
• ineficacia de otros enfoques para el tratamiento del acné.

¿Qué se debe tener en cuenta al planificar la terapia hormonal?

• A pesar de la variedad de opciones de AOC, en comparación con el placebo, todas las opciones de AOC (tercera generación y posteriores) muestran una buena eficacia en la mayoría de los pacientes;
• Hay muchas opciones para los AOC, pero hasta ahora ninguno de los medicamentos modernos (de tercera generación y posteriores) se ha distinguido en la investigación científica como el más exitoso y el mejor para el acné;
• Para lograr el efecto, es necesario tomar el medicamento durante 3 a 6 meses (no menos);
• Posible deterioro en los primeros meses de ingreso;
• Es posible una variedad de efectos secundarios y eventos adversos, por lo tanto, la autoadministración de AOC es inaceptable;
• Posible reanudación de los síntomas después de la suspensión del fármaco.

Es importante recordar que la primera generación de AOC contenía un componente de progestágeno con efecto androgénico, por lo que podría agravar el problema del acné.

Al elegir los AOC para el tratamiento del acné, se debe dar preferencia a los medicamentos con actividad antiandrogénica.

Otro aspecto interesante es que a pesar de la variedad de AOC que han demostrado su eficacia en el tratamiento del acné, solo tres medicamentos están aprobados por la FDA para el tratamiento del acné (es decir, el tratamiento del acné está indicado en las instrucciones según la evidencia disponible), y no todos estos medicamentos se presentan en Rusia.