En la terapia compleja de la psoriasis, se pueden usar agentes externos con análogos sintéticos de la vitamina D3, retinoides, agentes corticosteroides externos e inhibidores de citoquinas.
Preferanskaya Nina Germanovna
Profesor Asociado del Departamento de Farmacología de la Facultad de Farmacia de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú. A ELLOS. Sechénov, Ph.D.
PRODUCTOS CON ANÁLOGOS SINTÉTICOS DE LA VITAMINA D3
calcipotrieno (Dyvonex) – un representante de una nueva clase de medicamentos antipsoriáticos, producidos en las siguientes formas: pomada al 0,005%, crema 30 g, solución para uso externo al 0,005% 50 ml. Este fármaco de elección para la psoriasis de leve a moderada se ha utilizado desde 1990. Es un análogo de la vitamina D3 (una modificación de la cadena lateral de la 1a,25-dihidroxivitamina D3) que se utiliza para el tratamiento tópico de la psoriasis. El mecanismo de acción se basa en la regulación eficaz del metabolismo en las células de la piel psoriásica. El fármaco penetra poco en el torrente sanguíneo, lo que impide el desarrollo de efectos secundarios sistémicos. El análogo es efectivo por sí solo y tiene un efecto de ahorro cuando se usa en combinación con rayos UV y medicamentos: ciclosporina, metotrexato y retinoides. En dosis inferiores a 100 g por semana no afecta el metabolismo del calcio. Las formas de dosificación de calcipotrieno para uso externo según los resultados de los estudios son bastante seguras y efectivas. El calcipotrieno inhibe la generación de células de la piel en la psoriasis y también es un agente antiinflamatorio. Sus pacientes usan mucho más de buena gana que las preparaciones de alquitrán de hulla y antralina.
¡Importante! El medicamento puede causar los siguientes efectos secundarios:
- una disminución en los niveles de vitamina D, que puede afectar el crecimiento óseo en algunos niños, y un aumento en los niveles de calcio en la sangre (especialmente cuando se usa en grandes áreas de la piel);
- irritación de la piel, especialmente en la cara y en los pliegues (en el 20% de los pacientes); por lo general causa más irritación que los agentes glucocorticosteroides altamente activos. Provoca irritación facial en algunos pacientes.
Diluir el medicamento con vaselina o aplicar corticosteroides en áreas sensibles puede prevenir este problema.
Daivonex se aplica en una capa delgada a las áreas afectadas de la piel dos veces al día, el efecto terapéutico se desarrolla dentro de 1-2 semanas de tratamiento. El tratamiento continuo no debe exceder las 6-8 semanas.
La terapia tópica puede incluir: glucocorticosteroides (mono y combinados), agentes con análogos sintéticos de vitamina D, retinoides sintéticos, emolientes queratolíticos, preparaciones de zinc activado, agentes reductores.
La combinación de la pomada de vitamina D con medicamentos sistémicos como metotrexato, acitretina o ciclosporina aumenta la eficacia porque la combinación de medicamentos permite que los pacientes usen dosis más bajas, el tratamiento combinado reduce los efectos secundarios. Los estudios han mostrado resultados positivos cuando los ungüentos de vitamina D se usan en combinación con fototerapia.
RETINOIDES – ANÁLOGOS DE LA VITAMINA A
Con psoriasis retinoides sintéticos (análogos de vitamina A) han encontrado un uso limitado. Las preparaciones a base de retinoides se pueden usar externa e internamente. El efecto terapéutico se desarrolla muy lentamente.
El tratamiento con retinoides se lleva a cabo debido a que inhiben el crecimiento de las células epidérmicas, tienen un poderoso efecto inmunomodulador, ya que interrumpen la transcripción del virus en las células afectadas.
tazaroteno (Tazorác) es el primer retinoide de tercera generación altamente efectivo indicado para el tratamiento de la psoriasis leve a moderada y el acné. Es muy utilizado en forma de cremas y geles al 0,05% y al 0,1%. A diferencia de los esteroides, los retinoides no causan adelgazamiento de la piel ni adicción. Se requiere muy poco para tratar las superficies afectadas. Los geles a base de retinoides se pueden usar en el cuero cabelludo y las uñas, pero no se deben usar en el área genital o alrededor de los ojos. La superficie del cuerpo se puede tratar con gel en no más del 35%. La combinación de retinoides con otros tratamientos, como los esteroides, puede ser más eficaz. El tazaroteno puede causar sequedad e irritación en la piel sana, por lo que se recomienda aplicar óxido de zinc y humectantes alrededor del área tratada para proteger la piel sana. Para un mayor efecto, el tazaroteno se usa mejor en combinación con vaselina. Mezclar el medicamento en cantidades iguales con vaselina al principio y luego aumentar gradualmente la cantidad del medicamento puede ayudar a que la piel se vuelva menos sensible a los efectos del medicamento.
¡Importante! Durante el embarazo y la lactancia, es mejor abstenerse del uso de medicamentos creados a base de vitamina A, ya que su exceso puede afectar negativamente el desarrollo del feto y causar defectos de nacimiento.
Los medicamentos glucocorticosteroides, producidos en forma de ungüentos, cremas, geles, lociones, se han utilizado externamente para diversas formas y gravedad de la psoriasis desde 1950. Los glucocorticosteroides fluorados, que se absorben poco en la superficie de la piel y tienen un efecto antiinflamatorio predominantemente local, efecto antialérgico, tiene el efecto más potente. Inducen la formación de proteínas de lipocortina que inhiben la actividad de la fosfolipasa A2, inhiben la formación de ácido araquidónico y sus productos metabólicos: prostaglandinas, leucotrienos. Los medicamentos inhiben el desarrollo de los síntomas de inflamación al aumentar la permeabilidad capilar y reducir la acumulación de macrófagos, leucocitos y otras células en el área de la inflamación, eliminando el edema, la hiperemia y la picazón en el sitio de aplicación. Los medicamentos glucocorticosteroides según el grado de actividad biológica se dividen en medicamentos:
- baja actividad;
- actividad moderada;
- actividad media;
- alta actividad;
- actividad muy alta.
En el periodo inicial del tratamiento se suelen utilizar esteroides de actividad alta o media, por ejemplo, como pomada al 0,1%. triamcinolona (Triacort 10 g, Fluorodermo 15 g) o pomada/crema al 0,1 % butirato de hidrocortisona (Laticort 15g). El uso de corticosteroides solos para el tratamiento de la psoriasis no es suficiente para la mayoría de los pacientes. A menudo es necesario combinar los corticosteroides tópicos con otros agentes tópicos, así como el uso de preparaciones internas. Se utiliza una pomada para pieles secas, escamosas e irritadas, cuando el principio activo se libera lentamente de la base oleosa. La crema se prefiere para procesos intertriginosos, es cosméticamente más conveniente, pero puede causar sequedad e irritación, especialmente con la piel dañada. En procesos exudativos, se prefiere una loción, que es más conveniente para usar en el cuero cabelludo.
Valerato de betametasona emitido bajo TN “Celestodermo”, Celestoderm-V” (0,1% crema o pomada 15 g y 30 g cada uno) y “Betnovate” (crema o pomada al 0,1% en tubos de 25, 30 y 100 g y loción en frascos de 20 ml).
dipropionato de betametasona (crema 0,05%, 15, 20, 30 y 40 g en tubos) se conoce bajo TH “Akriderm”, “Beloderm”. Las preparaciones se aplican en una capa delgada sobre el área afectada de la piel 2 veces al día (mañana y noche). Su desventaja es el desarrollo más frecuente de reacciones adversas locales en comparación con otras drogas.
Bajo el TN’Akriderm SK, Belosalik, Betnovate-S (ungüento), “Diprosalik” (solución para uso externo), “loción belosalik” и “loción diprosálica” combinación conocida Dipropionato de Betametasona + Ácido Salicílico. Los medicamentos tienen efectos antiinflamatorios, antialérgicos y queratolíticos.
Se utiliza en la psoriasis (excepto la placa pustulosa y generalizada) propionato de clobetasol (0,05% crema, pomada) está disponible bajo TN “Dermovate”, “Clovato” и “Pista de poder”, tiene un efecto glucocorticoide, antiinflamatorio, antialérgico, antipruriginoso.
Calcinonida 0,1% (calcidermo) penetra más profundamente en las capas de la epidermis.
En la psoriasis vulgar crónica en placas, está indicado un fármaco combinado. Calcipotriol + Betametasona (TENNESSE “Daivobet”, “Taklonex”), que tiene un efecto antiproliferativo y antiinflamatorio, se utiliza para tratar la psoriasis desde el año 2000. Contiene como principios activos monohidrato de calcipotriol 52 μg + dipropionato de betametasona 643 microgramos. Se produce en tubos de 15, 30 y 60 G. Con el uso complejo de medicamentos, la efectividad del tratamiento aumenta significativamente. calcipotriol – un análogo sintético del metabolito activo de la vitamina D. Inhibe la proliferación de queratinocitos y acelera su diferenciación morfológica. betametasona – glucocorticosteroide para uso externo. Tiene un efecto local antiinflamatorio, antipruriginoso, vasoconstrictor e inmunosupresor. El uso de apósitos oclusivos potencia el efecto y aumenta la penetración directamente en la piel. La dosis máxima diaria no es más de 15 g, la dosis máxima semanal no debe exceder los 100 g La duración recomendada del tratamiento es de 4 semanas.
¡Importante! Los ungüentos hormonales se consideran potentes y su uso independiente sin receta médica puede estar asociado con varios efectos secundarios. Los ungüentos hormonales algo diluyen y resecan la piel, provocan irritación, ardor y picor en la piel, y con un uso prolongado pueden provocar acné (acné) o pigmentación de la piel, provocan dilatación de los vasos sanguíneos. Los poderosos medicamentos glucocorticosteroides tienen un alto grado de efectividad, con un uso prolongado debilitan el sistema inmunológico y reducen las posibilidades de una recuperación rápida.
Los inhibidores de citoquinas incluyen medicamentos antiinflamatorios tópicos Tacrolimus и pimecrolimusutilizado en el tratamiento de la enfermedad desde 1990. Tacrolimus monohidrato (Protopic), pomada, tubos de 10, 30, 60 g) pertenece al grupo de los inhibidores de la calcineurina. Inhibidor selectivo de la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios de mastocitos, basófilos y eosinófilos. El tacrolimus se une a una proteína citoplasmática específica, la inmunofilina, que es el receptor citosólico de la calcineurina. Como resultado, se forma un complejo que conduce a la inhibición de la actividad fosfatasa de la calcineurina. Esto hace que sea imposible desfosforilar y translocar el factor nuclear de las células T activadas necesario para iniciar la transcripción de genes que codifican la producción de citoquinas clave para la respuesta inmune de las células T (IL-2 e interferón-gamma). Además, inhibe la transcripción de genes que codifican la producción de citocinas como IL-3, IL-4, IL-5, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y factor de necrosis tumoral, que intervienen en los estadios iniciales de T- activación de linfocitos. Un ungüento que contiene tacrolimus no afecta la síntesis de colágeno y, por lo tanto, no causa atrofia de la piel. El medicamento se aplica en una capa delgada en las áreas afectadas de la piel, se puede usar en cualquier parte del cuerpo, incluida la cara y el cuello, en el área de los pliegues de la piel. No aplique el medicamento a las membranas mucosas y debajo de vendajes oclusivos. Se observa mejoría durante la primera semana de tratamiento. En adultos y adolescentes de 16 años, Protopic pomada se utiliza a una dosis de 0,1% y 0,03%. En niños de 2 a 16 años, solo pomada Protopic a una dosis de 0,03%.
pimecrolimus (Elidel 1%, crema en tubos 15, 30, 100 g) es un derivado macrolactama de ascomicina; inhibe selectivamente la producción y liberación de citoquinas y mediadores de linfocitos T y mastocitos; tiene propiedades antiinflamatorias, no afecta el crecimiento de queratinocitos, fibroblastos y células endoteliales. Cuando se aplica tópicamente, reduce eficazmente la inflamación y el picor de la piel y normaliza los cambios histopatológicos. Se aplica 2 veces al día con una fina capa sobre la superficie afectada y se frota suavemente hasta su total absorción. Los efectos secundarios informados con mayor frecuencia fueron reacciones en el sitio de aplicación del fármaco.
Primero MGMU ellos. A ELLOS. Sechénov
Hospital Clínico de la Ciudad No. 14 im. VG Korolenko, Moscú
Psoriasis de grandes pliegues: optimización de la terapia
Revista: Dermatología clínica y venereología. 2018;17(6): 74‑77
Sakania L.R., Denisova E.V., Korsunskaya I.M. Psoriasis de grandes pliegues: optimización de la terapia. Dermatología clínica y venereología. 2018;17(6):74‑77.
Sakaniia LR, Denisova EV, Korsunskaia IM. Psoriasis de grandes pliegues cutáneos: optimización de la terapia (solo en ruso). Dermatología Clínica y Venerologiya. 2018;17(6):74‑77. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/klinderma20181706174
Primero MGMU ellos. A ELLOS. Sechénov
La psoriasis es una enfermedad crónica que complica significativamente la vida de los pacientes y en casos raros conduce a la discapacidad. De particular interés es la psoriasis con localización de grandes pliegues en la piel, que clínicamente representa placas que pican y se caracteriza por un menor grado de descamación que la psoriasis de otra localización. El calor, la humedad y la fricción en los pliegues contribuyen a la siembra de placas psoriásicas con bacterias, hongos o levaduras patógenas, lo que provoca eczematización con llanto y erosión. Estas zonas suelen caracterizarse por una menor queratinización epidérmica. En casi 15/3 de los pacientes con psoriasis, también se observa psoriasis de grandes pliegues. A pesar de la pequeña área de la piel afectada, la calidad de vida se reduce significativamente en los pacientes. Los pacientes no solo se sienten limitados en las relaciones íntimas, sino que a menudo no informan a los médicos sobre la localización de las erupciones, lo que dificulta la terapia. Los agentes tópicos no esteroideos son la elección óptima para el tratamiento de la psoriasis de grandes pliegues. Los resultados de la observación de 7 pacientes que usaron una crema con óxido de zinc y bisabolol mostraron la efectividad de este remedio. Hubo disminución del prurito, infiltración y eritema al 14°-XNUMX° día de uso, al XNUMX° día de terapia se resolvieron las placas psoriásicas quedando la pigmentación. Los pacientes notaron la facilidad de uso de la crema y las buenas propiedades organolépticas.
Primero MGMU ellos. A ELLOS. Sechénov
Hospital Clínico de la Ciudad No. 14 im. VG Korolenko, Moscú
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se estima que afecta al 1-3% de la población mundial. Se ha comprobado que la enfermedad afecta negativamente la calidad de vida. Hay varios subconjuntos fenotípicos que incluyen placa, cuero cabelludo, uñas, palmoplantar y psoriasis inversa [1].
La psoriasis en pliegues, o psoriasis inversa, se caracteriza por la ausencia o menor descamación en las áreas intertriginosas, que es la diferencia más notable entre la psoriasis clásica y la psoriasis en pliegues. Clínicamente se presenta como placas pruriginosas de bordes muy claros de color rojo brillante con una superficie lisa y brillante sin signos de descamación. A veces, a lo largo del borde de la placa, se puede ver un borde intermitente elevado con escamas en su superficie, lo que indica una infección micótica adherida. El calor, la humedad y la fricción de la piel en los pliegues contribuyen a la siembra de placas psoriásicas con bacterias, hongos o levaduras patógenas, lo que contribuye a la eccematización con supuración y erosión [2]. La lesión se localiza en las áreas interglútea, inguinal, axilar, intramamaria (Fig. 1). Arroz. 1. Psoriasis inversa de localización intramamaria. Estas zonas suelen caracterizarse por una menor queratinización epidérmica. Además de los grandes pliegues, con la psoriasis inversa, existen lesiones en el pliegue umbilical, conducto auditivo externo e incluso en los pliegues interdigitales de manos y pies en forma de eritema con tinte amarillento o ligera hiperqueratosis.
Según el estudio de salud de las enfermeras y el estudio de seguimiento de los profesionales de la salud [3], la incidencia de la psoriasis por arrugas entre los casos de psoriasis diagnosticados por médicos es del 24 %. La psoriasis está ampliamente asociada con comorbilidades, incluidas enfermedades autoinmunes, trastornos neurológicos, enfermedades cardiometabólicas e inflamatorias del intestino, etc. [4].
Curiosamente, la psoriasis en pliegues es más común en personas obesas y se asocia con un mayor riesgo de artritis psoriásica o enfermedad de las uñas. Además, la psoriasis inversa ocurre en bebés y niños pequeños, en el 4% de los que sufren de dermatitis del pañal psoriásica localizada [5]. El eritema aumenta en la psoriasis del pliegue debido a la inflamación y la infección secundaria causada por la fricción, la sudoración y la maceración. Ante esto, pueden surgir problemas en el diagnóstico diferencial con candidiasis, herpes zoster o dermatitis alérgica de contacto, de las cuales la psoriasis de los pliegues difiere en un curso tórpido crónico.
A pesar del área relativamente pequeña afectada por el cuerpo, las erupciones en áreas intertriginosas pueden afectar drásticamente la vida diaria. Según los pacientes, la enfermedad puede limitar las interacciones interpersonales, las relaciones románticas y actividades importantes de la vida diaria, como ir al baño y la higiene personal. Dada la naturaleza individual de esta enfermedad, los pacientes pueden sentirse limitados en su capacidad para hablar sobre su psoriasis. Esto crea dificultades en el diagnóstico de la enfermedad, además de convertir la psoriasis en pliegues en una “psoriasis oculta” e impide que los médicos comprendan el agravamiento de la enfermedad asociada con la afección [6].
Aunque existe una “intersección” entre la psoriasis en pliegues y la psoriasis genital, la psoriasis en pliegues es un autodiagnóstico con una morbilidad de enfermedad igualmente alta. En el 38% de los pacientes con psoriasis genital, no hay lesión de la piel de las superficies flexoras, que es característica de la psoriasis de pliegues. Con respecto a la psoriasis genital, los síntomas más comunes incluyen picazón (86 %), dolor (44 %), ardor (49 %), dispareunia (45 %) y empeoramiento de las erupciones después del coito (34 %). Estos síntomas conducen a violaciones de la función sexual y la calidad de la vida sexual del paciente, miedo a las relaciones sexuales. Los estudios muestran que el 45,8% de los pacientes no discuten el problema de la psoriasis genital con su médico, lo que indica una baja conciencia de los médicos sobre esta condición de sus pacientes [7].
Históricamente, la terapia primaria para la psoriasis múltiple ha incluido esteroides tópicos de baja potencia. Sin embargo, existen preocupaciones sobre la aparición de efectos secundarios de dicho tratamiento, como atrofia, ulceración, estrías y telangiectasias, especialmente en áreas con poca hiperplasia epidérmica. En tales casos, los fármacos tópicos no esteroideos y los fármacos sistémicos, así como la fototerapia para el tratamiento de lesiones extensas resistentes a agentes tópicos, tienen una mayor ventaja [7].
Uno de los fármacos no esteroideos modernos utilizados en el tratamiento de la psoriasis por arrugas es una crema zinc belobaza. Este agente dermatocosmético tiene efectos antiinflamatorios, antimicrobianos y cicatrizantes. Se compone de dos ingredientes activos: óxido de zinc y bisabolol, que se incorporan a una base ambifílica. El óxido de zinc es responsable del efecto antiinflamatorio de la droga. Además, este componente puede tener un efecto secante en presencia de maceración, lo cual es importante para la localización de placas psoriásicas en grandes pliegues cutáneos.
El óxido de zinc también tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana, mientras que la mayoría de los microorganismos no son resistentes a él. El efecto antiséptico y fungistático del óxido de zinc previene el desarrollo de un ambiente bacteriano y la adición de una infección secundaria al proceso psoriásico, lo cual es importante dada la localización. Además, el zinc interviene en la síntesis de colágeno, elemento vital para la cicatrización y reparación de los tejidos de la piel [8].
tal componente zinc belobaza, al igual que el bisabolol, es una sustancia natural derivada de la manzanilla. Bisabolol tiene efectos antiinflamatorios, antibacterianos y regeneradores. Bisabolol reduce la irritación de la piel al reducir el nivel de citocinas proinflamatorias [9].
Base de crema ambifílica zinc belobaza ayuda a restaurar el equilibrio óptimo de agua y lípidos de la piel y crea una barrera protectora. La base de crema, a diferencia de las pastas y suspensiones, no reseca la piel y, en comparación con las pomadas, no deja sensación grasa y se absorbe mejor.
Los resultados de nuestro estudio de la eficacia de Belobaz Zinc en la terapia compleja de 15 pacientes con psoriasis vulgar con localización predominante en grandes pliegues mostraron una buena tolerancia por parte de los pacientes y un alto cumplimiento de la terapia cuando se usa este agente. La crema se recetó 2 veces al día, se notaron cambios clínicos notables en el día 3-7: reducción de la picazón, eritema, infiltración. Después de 2 semanas de uso, la pigmentación permaneció en el sitio de la erupción.
Caso clínico
El paciente У., de 54 años, padeciendo psoriasis desde hace 21 años. En los últimos 5 años, además de las lesiones en la piel del tronco y las extremidades, las erupciones se localizan en los pliegues inguinales. El uso de antimicóticos en combinación con corticosteroides no produce ningún efecto.
estado local al ingreso: las placas psoriásicas se localizan en la piel de las superficies flexoras de las extremidades superiores e inferiores, en la zona del tronco, en los pliegues inguinales (fig. 2). Arroz. 2. Paciente U., antes del tratamiento. Marcada hiperemia brillante, hinchazón con un brillo pronunciado. En el examen micológico de laboratorio, los dermatofitos están ausentes.
Diagnóstico: Psoriasis vulgaris generalizada. Psoriasis de grandes pliegues. etapa progresiva. El índice PASI es 19.
El paciente se sometió a terapia: desintoxicación (hemodez 400 ml por vía intravenosa No. 7), fototerapia de onda estrecha (longitud de onda 311 nm) No. 10 y tópica (para erupciones en la piel del cuerpo – vaselina salicílico al 2%; en los pliegues inguinales – zinc belobaza 2 veces al día). Al 5º día, al examinar los pliegues inguinales, se nota una disminución del eritema y de la infiltración (fig. 3). Arroz. 3. Paciente U., 5 días después del inicio de la terapia. El paciente nota la ausencia de sensación de tirantez y picor. La resolución completa de las erupciones en la región inguinal se notó el día 15: ausencia de picazón, eritema, infiltración, erupciones resueltas, dejando pigmentación.
Los pacientes notaron la conveniencia de usar la crema. zinc belobaza. Cuando se aplica en una capa delgada, la crema se absorbe gradualmente y no mancha la ropa. Esta característica del medicamento es muy importante para los pacientes que llevan un estilo de vida activo y tiene un efecto positivo en el cumplimiento de la terapia en general.
Así, la droga zinc belobaza mostró una alta eficacia en el tratamiento de la psoriasis de grandes pliegues. Además, el medicamento puede usarse para la dermatitis del pañal y la dermatitis de contacto irritante simple de la región anogenital.
Información sobre los autores
L.R. Sakania es dermatovenereóloga. GBUZ Moscú “Centro Científico y Práctico de Dermatovenereología y Cosmetología de Moscú” del Departamento de Salud de Moscú, Moscú, Rusia. https://orcid.org/0000-0003-2027-5987
EV Denisova – cms, cabeza. Departamento. GBUZ Moscú “Centro Científico y Práctico de Dermatovenereología y Cosmetología de Moscú” del Departamento de Salud de Moscú, Moscú, Rusia. https://orcid.org/0000-0002-4887-284X
A ELLOS. Korsunskaya — Doctora en Ciencias Médicas, Profesora, Centro de Problemas Teóricos de Farmacología Física y Química, Academia Rusa de Ciencias, Moscú, Rusia. https://orcid.org/0000-0002-6583-0318
Autor correspondiente: Korsunskaya Irina Markovna – Centro de Problemas Teóricos de Farmacología Física y Química, Academia Rusa de Ciencias, Moscú, Rusia.
correo electrónico: marykor@bk.ru
