Una verruga es una formación benigna en la piel que parece una elevación redondeada, cuya causa es un fuerte crecimiento del epitelio superficial y la capa papilar.
En la mayoría de los casos, la proliferación celular es causada por el VPH, provocado por factores externos e internos (inquietud, disminución de la inmunidad, para algunos tipos) aumento de la sudoración de las extremidades. Puede infectarse con el VPH a través del contacto con un portador y objetos. Esto no se aplica a las verrugas seniles: su formación es de naturaleza no viral.
Diatermocoagulación de neoplasias benignas (condilomas, papilomas, verrugas) (1 unidad)
Criodestrucción de neoplasias benignas (condilomas, papilomas, verrugas) de la piel (1 unidad)
Cita primaria (examen, consulta) con un dermatovenereólogo
Cita repetida (examen, consulta) con un dermatovenereólogo
Eliminación de neoplasias benignas (verrugas, papilomas, verrugas) con láser de diodo (1 unidad de 1 a 5 cm)
Eliminación de neoplasias benignas (verrugas, papilomas, verrugas) por electrocoagulación (1 unidad a 1 cm)
Eliminación de neoplasias benignas (condilomas, papilomas, verrugas) mediante aparato de ondas de radio “Fotek” (1 unidad de 1 a 5 cm)
Eliminación de neoplasias benignas (condilomas, papilomas, verrugas) con láser CO2 (1 unidad de más de 5 cm)
- Vaporización y coagulación láser
- Vaporización y coagulación láser
Los tamaños de las formaciones varían en promedio de 1 a 15 mm (las seniles alcanzan los 6 cm). Tienen una superficie irregular, por lo que se contaminan con facilidad, por eso, con el tiempo, pueden cambiar de color de casi carne a marrón. Varias unidades pueden reunirse en grupos cuando están cerca. Todas las verrugas se pueden eliminar. En algunos casos, el médico puede decidir observar sin retirar si el paciente se siente cómodo.
Cuándo ver a un médico de urgencia:
- la educación se ubica en el área genital;
- en el área de la neoplasia, se observa picazón, secreción;
- hay un color heterogéneo, manchas;
- cambia de forma y color;
- debido a la ubicación se lesiona en la vida cotidiana;
- no estás seguro si es una verruga.
Tipos de verrugas
- ordinario (simple) – formado en las manos (subgrupo interior – plantar);
- planas: ocurren principalmente en personas jóvenes, por lo que el segundo nombre de las verrugas planas es juvenil;
- puntiagudo – formado en el área genital, infección con tipos de VPH que lo causan;
- senil: las causas no están claras, no son causadas por el VPH, se forman en personas de mediana y mayor edad.
Las verrugas comunes tienen un tamaño de 1 a 10 mm, son densas y están queratinizadas. La vida promedio de tal formación es de aproximadamente 2 años, después de lo cual se resuelve espontáneamente. El sitio de localización más común son los pinceles.
Las verrugas plantares son formaciones en los pies que al principio parecen un pequeño callo, luego aparece una superficie rugosa con puntos negros en su centro y un pequeño rodillo a lo largo del borde. Las formaciones córneas causan inconvenientes, debido a que el paciente experimenta dolor al caminar. Pueden conducir a la pérdida de movilidad y rendimiento. Eliminar las verrugas plantares mejora significativamente la calidad de vida.
Las verrugas planas tienen bordes obvios, tamaño pequeño: hasta 5 mm, se elevan ligeramente por encima de la superficie de la piel en 1-2 mm. Cualquier forma, redonda o irregular. Irritación de la piel, rasguños, cortes pueden provocar la aparición. Los lugares favoritos para la localización de formaciones de este tipo son la cara, las manos y las espinillas.
Las verrugas genitales se encuentran en los genitales. Se tratan por remoción, y con bastante rapidez, ya que pueden adquirir grandes tamaños. La infección ocurre sexualmente, su probabilidad es mayor en presencia de heridas en la ingle. Los condilomas son nódulos rosados que se fusionan y forman crecimientos papilares adheridos al cuerpo en un tallo.
Las verrugas seniles (queratosis seborreica) son las únicas enumeradas que no están relacionadas con el VPH. Podemos hablar de una predisposición genética debido a los frecuentes antecedentes familiares positivos. Las formaciones pueden alcanzar tamaños bastante grandes, hasta 4-6 cm (tamaño promedio: 0,2-3 cm). Aparecen en grupos de hasta 20 unidades. Los sitios más comunes de localización son el pecho, la cara, el cuello, los antebrazos, las manos.
Al principio, los elementos son planos y pequeños, la superficie es irregular. Están cubiertos de costras que se quitan fácilmente. Luego, las costras se vuelven más densas, más secas y cubiertas de grietas. Con el tiempo, su grosor puede ser de 1-2 cm, con la edad toman la forma de un sombrero de hongo, se vuelven oscuros, aunque originalmente eran de color amarillo claro o rosa. Contienen impurezas. Las formaciones nunca se convierten en una forma cancerosa.
Eliminación de verrugas
El médico selecciona el tratamiento de verrugas de forma individual, según su tipo, tamaño, contraindicaciones y otros aspectos. La clínica ofrece 4 formas de eliminar verrugas, papilomas y condilomas:
- utilizando un bisturí de ondas de radio;
- eliminación de CO2 por láser;
- criodestrucción;
- diatermocoagulación.
Son adecuados para eliminar verrugas planas y elevadas. Desafortunadamente, ninguno de los métodos presentados puede eliminar el VPH del cuerpo, lo que deja la probabilidad de recurrencia en un 30 %. Además, ningún método da una garantía del 100%, es posible que se requiera un procedimiento adicional. Después de la eliminación, pueden quedar cicatrices, la elección correcta de la clínica y la técnica ayudarán a evitar esto. Los dermatólogos experimentados de la red de clínicas NEARMEDIC y el equipo europeo de alta calidad son una combinación que brinda un servicio de alta calidad, sin dolor y una recuperación rápida. Se dispone de anestesia por infiltración y aplicación.
Eliminación de láser
El láser produce un potente flujo de luz de energía, provocando un fuerte aumento de la temperatura en los tejidos. Las ventajas de eliminar papilomas y verrugas con láser es la ausencia de sangrado, ampollas, cicatrices grandes. El procedimiento dura de 5 a 7 minutos. Como regla general, las formaciones se eliminan la primera vez.
La eliminación de las verrugas se lleva a cabo de acuerdo con el siguiente plan:
- tratamiento de la piel con un antiséptico;
- tratamiento con un anestésico (inyección o lubricación);
- tratamiento del papiloma en toda la superficie;
- tratamiento de la herida resultante y vendaje.
Criodestrucción
El tratamiento se realiza con nitrógeno líquido. Este procedimiento se utiliza en la extirpación de una amplia gama de neoplasias e incluso en el tratamiento de tumores de órganos internos, en enfermedades del cuello uterino, en cirugía hepática. Bajo la influencia de la baja temperatura, el agua dentro de las celdas se congela, la celda estalla y muere.
- anestesia (si es grande, se ubica en un área con piel delgada);
- exposición con un bastoncillo de algodón empapado en nitrógeno líquido (5-30 segundos dependiendo del tamaño);
- esperando 2 minutos. Examen. Si es necesario, repita el procedimiento.
Al día siguiente, aparecerá una burbuja en la piel, que irá pasando gradualmente. La tarea del paciente es no dañar la burbuja antes de tiempo, lavarla suavemente, no aplicar un parche, protegerla de influencias externas.
diatermocoagulación
Este método de tratamiento implica la cauterización de los tejidos utilizando un método de corriente de alta frecuencia, de contacto y sin contacto. El procedimiento se lleva a cabo con la ayuda de EKhVCh (aparato electroquirúrgico de alta frecuencia). Su diferencia con el bisturí de ondas de radio “Surgitron” radica en el uso de corriente de alta frecuencia: alrededor de 400 kHz (hasta 4 MHz en el cuchillo de radio). El método permite la coagulación sin sangre de la piel y hace frente de manera efectiva a las formaciones.
bisturí de ondas de radio
Como un bisturí de ondas de radio, cuando se eliminan las verrugas, se usa Surgitron, que funciona con ondas de radio con una frecuencia de 3,8-4.0 MHz. La onda evapora las células a las que se dirige y no afecta a las vecinas. A menudo, este método se usa en la cara, el cuello y los genitales debido a su delicadeza. Las ventajas también incluyen alta velocidad, falta de sangre, hinchazón mínima, curación rápida.
La operación se realiza de la siguiente manera:
- la piel se trata con un antiséptico;
- se administra anestesia (inyecciones, crema);
- el médico toma la guía de ondas de la forma deseada y extrae la neoplasia;
- tratamiento antiséptico.
Pide cita con un dermatólogo
La red de clínicas NEARMEDIC ofrece varios métodos efectivos para la eliminación de verrugas planas, puntiagudas, seniles, comunes, incluidas las plantares. Una persona sin experiencia puede confundir las verrugas con otras neoplasias que pueden convertirse en una forma maligna; antes de recurrir al tratamiento, es necesario consultar a un dermatólogo.
En nuestra clínica, se dedican al tratamiento dermatovenereólogos experimentados, candidatos y doctores en ciencias médicas, con quienes puede consultar incluso en casos difíciles. Encontrará los nombres, fotos y biografías de todos los especialistas con su lugar de ingreso en el sitio web. Aquí puede hacer una cita con un médico específico.
Eliminar las manifestaciones visibles del problema no es suficiente para reducir la probabilidad de recaídas. Para esto, se usa la terapia general con medicamentos antivirales, que reducen la actividad del virus del papiloma humano. El médico realizará un diagnóstico completo, elaborará un plan de tratamiento, aconsejará sobre todos los tipos de extirpación y recomendará la más eficaz en un caso concreto. Al primer signo de la enfermedad, comuníquese con un especialista.
El costo de una cita médica y retiro se indica en la tabla. Tenga en cuenta que la eliminación de 2 a 5 o más de 5 formaciones es más económica. Para hacer una cita, por favor llame o use el formulario en el sitio web.
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Las verrugas (verrugas vulgaris) son crecimientos epidérmicos blandos comunes asociados con la infección por el virus del papiloma humano. Pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. El diagnóstico se establece durante el examen. Las verrugas se pueden eliminar mediante escisión, cauterización, crioterapia, nitrógeno líquido, inyecciones o tratamiento tópico de verrugas.
¿Qué causa las verrugas?
Actualmente, se han aislado al menos 60 tipos de virus del papiloma humano. Ninguno de ellos es estrictamente específico de uno u otro tipo de verruga. Sin embargo, con las verrugas comunes, el segundo tipo se encuentra con mayor frecuencia; con piso – 2ro; con plantar – 3ro (en el caso de verrugas en mosaico – 1to); con verrugas genitales: los tipos 4 y 6.
Las verrugas se encuentran en todas partes, a cualquier edad, pero se forman con mayor frecuencia en los niños, casi nunca en la vejez. Las verrugas son causadas por la infección por el virus del papiloma humano (VPH), y al menos 70 tipos de VPH están asociados con lesiones en la piel. El trauma y la maceración facilitan la penetración epidérmica inicial. Se cree que los factores inmunitarios locales y sistémicos influyen en la propagación de la infección. En riesgo están los pacientes con inmunidad reducida, por ejemplo, con VIH y después de un trasplante de riñón, cuando son posibles lesiones extensas que son difíciles de tratar. La inmunidad humoral proporciona resistencia al VPH y la inmunidad celular conduce a la regresión.
Patomorfología de las verrugas
Los signos característicos son hiperqueratosis, a veces con áreas de paraqueratosis, papilomatosis. Los crecimientos epiteliales son largos y dirigidos con sus extremos desde la periferia hacia el centro del foco, ubicado radialmente en relación con él. Las células de la parte superior de las capas espinosa y granulosa están vacuoladas y no contienen gránulos de queratohialina. Sus núcleos son más redondos, marcadamente basófilos. rodeado por un borde claro.
La microscopía electrónica revela partículas virales en estas células. Sin embargo, tales células no siempre se encuentran. En la dermis, por regla general, no hay cambios, pero durante el período de regresión de las erupciones, aparece infiltración mononuclear y exocitosis, que algunos autores consideran una reacción inmune.
verrugas comunes
La verruga común se diferencia con varios crecimientos papilomatosos, de los cuales difiere en la presencia de las células vacuoladas descritas anteriormente, así como en la disposición radial de los crecimientos epidérmicos.
Verrugas planas
Las verrugas planas se caracterizan por citosis e hiperqueratosis con células más vacuoladas en la parte superior de las capas espinosas a granulosas, así como en el estrato córneo, dándole la apariencia de una canasta de mimbre. En la capa basal, a veces hay una gran cantidad de melanina.
La verruga plana se diferencia de la verruga común en la ausencia de papilomatosis, paraqueratosis y vacuolización celular más pronunciada. Este último signo hace que la verruga plana sea similar a la epidermodisplasia verruciforme de Lewandowski-Lutz; sin embargo, WF Lever (1975) observa una picnosis nuclear más pronunciada en la displasia verruciforme.
verrugas plantares
Se observan hiperqueratosis y paraqueratosis pronunciadas con la presencia de núcleos grandes, redondeados y marcadamente basófilos en el estrato córneo. En lesiones frescas de la parte superior de las capas espinosas y granulosas se puede observar un gran número de células vacuoladas. El cuadro histológico se parece al de una verruga común, pero difiere en hiperqueratosis y paraqueratosis más pronunciadas. así como un gran número de células vacuoladas.
Verrugas genitales
En las verrugas genitales, el estrato córneo consiste en células paraqueratósicas, la capa granular está ausente. La epidermis se encuentra en un estado de acantosis y papilomatosis pronunciada con engrosamiento y elongación de excrecencias epidérmicas ramificadas, que se asemeja a una hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Es característica la vacuolización de las capas superiores de la epidermis, lo que las asemeja a las verrugas comunes. La dermis es bruscamente edematosa, sus vasos están dilatados, se notan infiltrados inflamatorios focales. Los condilomas gigantes a primera vista se parecen a un tumor canceroso debido a la inmersión profunda de las hebras epiteliales en la dermis, sin embargo, con un examen cuidadoso, es posible establecer la buena calidad del proceso.
El virus se multiplica únicamente en epitelio altamente diferenciado, lo que dificulta su obtención en cultivo. Usando la reacción de hibridación in situ, se demostró que la síntesis de ADN viral se produce en las capas superiores de la capa espinosa, mientras que en las células de la capa granular se produce el frilling completo de la cápside. La infección es promovida por microtraumas de la cubierta epitelial, una disminución de la inmunidad celular, que se confirma por un aumento en la aparición de verrugas con condiciones de inmunodeficiencia, incluidas las causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana. Las verrugas gigantes se desarrollan debido a hiperhidrosis, fimosis y otros trastornos.
¿Cómo aparecen las verrugas?
Las verrugas reciben su nombre por su ubicación y manifestaciones clínicas, y diferentes formas están asociadas con diferentes tipos de VPH.
Las verrugas comunes (verrugas vulgares) son causadas por los VPH 1, 2, 4, 27 y 29. No presentan síntomas y, a veces, hay un dolor leve, especialmente si las verrugas están ubicadas en lugares sujetos a presión, como en los pies. . Las verrugas tienen una forma bien definida, redonda o desigual. Elementos: ásperos, duros, de color gris claro, amarillo, marrón o gris-negro, de 2 a 10 mm de diámetro, se presentan con mayor frecuencia en los dedos, los codos, las rodillas y la cara. Las verrugas de una forma inusual, por ejemplo, en una pierna, ocurren con mayor frecuencia en la cabeza, el cuello, especialmente en la barbilla.
Verrugas filiformes (papilomas): largas, estrechas, generalmente formadas en los párpados, la cara, el cuello o los labios. También son asintomáticos. Este tipo es benigno y fácilmente tratable.
Las verrugas planas causadas por los VPH 3, 10, 28 y 49 son pápulas lisas de color marrón amarillento con la parte superior plana que se encuentran con mayor frecuencia en la cara. Más común en niños y adultos jóvenes. Por lo general, no causan preocupación, pero son difíciles de tratar.
Las verrugas palmares y plantares causadas por el VPH1 son planas debido a la presión de la lesión, rodeadas de piel engrosada. Las lesiones suelen ser sensibles, causando molestias al caminar. Las verrugas se pueden distinguir de las callosidades y los callos por la presencia de sangrado puntiforme cuando se dañan. Se cree que las verrugas duelen cuando se presionan desde los lados y los callos duelen cuando se presionan directamente, pero este es un signo poco confiable.
Las verrugas en mosaico son pápulas formadas por una miríada de pequeñas verrugas muy juntas en los pies.
Al igual que otras verrugas plantares, suelen ser dolorosas.
Las verrugas periungueales aparecen como lesiones engrosadas, parecidas a hendiduras y parecidas a coliflor alrededor de la superficie de la uña. La cutícula a menudo se daña y se desarrolla paroniquia. Este tipo de verruga predomina en pacientes que se muerden las uñas.
Las verrugas genitales (condilomas) aparecen como pápulas lisas o aterciopeladas en la región anogenital y pararrectal, en los labios o el pene. Los tipos 16 y 18 del RSI son las principales causas de cáncer de cuello uterino. Suelen ser asintomáticos.
Tipos de verrugas
Las verrugas comunes son elementos nodulares únicos o pequeños múltiples, densos, claramente definidos, sin signos de inflamación, con una superficie papilomatosa irregular, color de piel normal o amarillo grisáceo. Se encuentran principalmente en el dorso de las manos y los pies, incluso alrededor de las láminas ungueales y debajo de ellas, pero pueden estar en cualquier parte de la piel, en el borde rojo de los labios, la mucosa oral. La verruga que aparece primero es más grande.
Las verrugas planas, a diferencia de las comunes, son más numerosas, pequeñas, tienen una superficie lisa, se desarrollan principalmente en niños y mujeres jóvenes. Se localizan principalmente en la cara y las manos, articulaciones de las rodillas, a menudo de forma lineal, como consecuencia del fenómeno de Koebner.
Las verrugas plantares se caracterizan por dolor agudo, ubicación profunda, gran tamaño (diámetro de hasta 2 cm), capas córneas pronunciadas, después de la eliminación de las cuales se encuentra una superficie papilar, a menudo sangrante. Estas verrugas suelen ser pocas en número. se ubican en los lugares de mayor presión. El patrón de la piel en el área de las verrugas está roto. Con una ubicación cercana de las verrugas individuales, el enfoque puede adquirir un carácter de mosaico.
Las verrugas genitales son crecimientos papilomatosos blandos ubicados, por regla general, en la región anogenital, que se asemejan a una coliflor en apariencia, a menudo con una superficie macerada. Se pueden observar formas gigantes, que son crecimientos verrugosos, que al fusionarse entre sí forman un gran foco de color rosa o rojo en forma de coliflor, de consistencia blanda con una superficie lobulada, húmeda, macerada, muchas veces con grietas sangrantes. Se desarrollan en los genitales, alrededor del ano. Hay verrugas gigantes, ubicadas principalmente en el glande del pene. Clínicamente, pueden parecerse a un carcinoma. Tales verrugas pueden transformarse en cáncer. WF Lever y G. Schaumburg-Lever (1983) consideran las verrugas gigantes como epitelioma verrugoso. PO Simmons (1983), sin embargo, cree que las verrugas gigantes, aunque pueden destruir tejidos, permanecerán histológicamente benignas.
¿Cómo reconocer las verrugas?
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y rara vez se requiere una biopsia. El síntoma principal de las verrugas es la ausencia de un patrón de piel en su superficie, la presencia de puntos negros (capilares bloqueados) o el sangrado cuando la superficie está dañada. El diagnóstico debe distinguir entre callos, liquen plano, queratosis seborreica, pólipos y carcinoma de células escamosas. La tipificación de ADN está disponible en algunos centros médicos, pero por lo general no es necesaria.
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Como deshacerse de las verrugas?
Las verrugas pueden desaparecer repentinamente, persistir durante muchos años o reaparecer en el mismo lugar o en diferentes lugares, incluso después del tratamiento. En pacientes propensos a lesiones frecuentes (atletas, mecánicos, carniceros), el curso del VPH puede volverse persistente. El VPH en el área genital suele ser maligno.
El tratamiento de las verrugas tiene como objetivo estimular la respuesta inmune al VPH. En la mayoría de los casos, esto se logra mediante el uso de irritantes (ácido salicílico, tricloroacético, 5fluorouracilo, tretinoína, cantaridina, podofilina).
Estas composiciones se pueden usar en combinación o junto con criocirugía, electrocáusticos, curetaje, láser. La bleomicina y el interferón a2b tienen un efecto antiviral directo, pero este tratamiento debe usarse en el curso persistente de la enfermedad. La aplicación tópica de crema de imiquimod al 5% estimula las células para producir citoquinas antivirales. Para el tratamiento local se utilizan cidofovir, vacunas e inmunoterapia de contacto. Los medicamentos orales incluyen cimetidina, isotretinoína, zinc. En la mayoría de los casos, es necesario combinar diferentes formas de tratamiento para aumentar la probabilidad de éxito.
¿Cómo deshacerse de las verrugas vulgares?
Las verrugas vulgares pueden desaparecer en 2 años, pero algunas persisten durante muchos años. Hay varios tratamientos disponibles. Puede deshacerse de las verrugas con la ayuda de electrocáusticos, criocirugía con nitrógeno líquido, preparaciones con ácido salicílico. La aplicación de estos métodos varía según la ubicación y la gravedad de la lesión. Por ejemplo, el ácido salicílico líquido al 17 % se usa para lesiones en los dedos de los pies, mientras que el 40 % se puede usar en las plantas de los pies.
De las preparaciones locales, la más utilizada es el ácido salicílico, que está disponible en forma líquida, como parte de un parche. El ácido salicílico se aplica durante la noche y se deja durante 8-48 horas, dependiendo del sitio de la lesión.
La cantaridina se puede usar sola o en combinación (1 %) con ácido salicílico (3 %) y podofilina (2 %) en una base de colodión. La cantaridina se elimina con agua y jabón después de 6 horas, la cantaridina con ácido salicílico o podofilina se elimina después de 2 horas El contacto prolongado con la piel aumenta la posibilidad de formación de ampollas.
Puedes deshacerte de las verrugas usando criocirugía; es doloroso, pero extremadamente eficaz. La electroevaporación con curetaje y/o cirugía con láser es efectiva y se usa para lesiones aisladas, pero es posible que queden cicatrices. Las verrugas reaparecen o se forman en el 35 % de los pacientes en el plazo de un año, por lo que se deben evitar los métodos que dejan cicatrices.
¿Cómo deshacerse de los papilomas?
Los tratamientos incluyen extracción con bisturí, curetaje o nitrógeno líquido. Al usar nitrógeno líquido, 2 mm de la piel que rodea la verruga deben volverse blancos. Pueden aparecer ampollas 2448 horas después del tratamiento. Se debe tener cuidado al tratar las verrugas en la cara y el cuello, ya que después del uso de nitrógeno líquido puede desarrollarse una hipopigmentación.
¿Cómo deshacerse de las verrugas planas?
El tratamiento consiste en la aplicación diaria de tretinoína (crema de ácido retinoico al 0,05%). Si esto no es suficiente, se debe agregar peróxido de benzoilo al 5% o crema de ácido salicílico al 5%. La crema de imiquimod al 5% se puede usar sola o en combinación con preparaciones tópicas. En general, las verrugas planas son difíciles de tratar y de eliminar.
¿Cómo deshacerse de las verrugas plantares?
Para el tratamiento, es necesario un ablandamiento completo. Se aplica un parche de ácido salicílico al 40%, que no se retira durante varios días. La verruga se ablanda y luego se destruye por congelación o aplicación de agentes cáusticos (ácido tricloroacético al 3070-02%). El uso de un láser de COXNUMX y varios ácidos también es efectivo.
¿Cómo deshacerse de las verrugas periungueales?
Puedes deshacerte de las verrugas de manera efectiva usando un tratamiento combinado con nitrógeno líquido y crema de imiquimod al 5%, tretinoína o ácido salicílico.
¿Cómo deshacerse de las verrugas resistentes?
Existen varios métodos para tratar las verrugas resistentes. La introducción de inyecciones de una solución de bleomicina al 0,1% se usa para las verrugas plantares y periungueales, sin embargo, es posible el desarrollo del fenómeno de Raynaud o el daño a los vasos (especialmente cuando se inyecta en la base del dedo). Quizás el uso de interferón (3 veces por semana durante 35 semanas). La isotretinoína o la acitretina por vía oral mejoran o desaparecen las lesiones grandes. El uso de cimetidina a dosis de hasta 800 mg por vía oral 3 veces al día se ha utilizado con éxito en el tratamiento, pero este tipo de terapia es más eficaz en combinación con otros fármacos.
