Se presenta la experiencia del tratamiento exitoso de un paciente de 56 años con un tumor orofaríngeo localmente avanzado e infección por el virus del papiloma humano (VPH). En los últimos años, los tumores de la zona orofaríngea asociados al VPH se han detectado con mayor frecuencia en el mundo. Su proporción oscila entre el 20 y el 90%, según la prevalencia del tabaquismo y la intensidad del consumo de alcohol en el país que realiza el estudio. Por otro lado, la proporción de carcinoma de células escamosas de las membranas mucosas de la cavidad oral y la faringe asociado al VPH es mayor en países con una actitud leal hacia las normas sexuales. Según los últimos datos, el cáncer de orofaringe asociado al VPH debe considerarse como una entidad nosológica separada caracterizada por una tendencia a la metástasis regional, por regla general, en tumores primarios relativamente pequeños, así como una alta sensibilidad al tratamiento farmacológico y radioterápico.
Palabras clave
Texto completo
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus que contiene ADN que infecta las células epiteliales de la piel y las membranas mucosas, lo que puede conducir a su degeneración benigna y maligna [6, 11]. Esta es una infección de transmisión sexual que infecta a más del 90% de las personas sexualmente activas [1, 15]. Hasta la fecha, se han identificado más de 100 tipos de VPH, incluidos los tipos 16, 18, etc., cuya relación con la aparición de cáncer de las membranas mucosas de la cavidad oral y la faringe ha sido probada de manera fehaciente [16]. Los tumores de cabeza y cuello representan un grupo importante de neoplasias malignas en la estructura general de las enfermedades oncológicas (18-20%), caracterizado por un aumento progresivo de su incidencia. En 2008, según A. Jemal et al., se registraron más de 600 nuevos casos de cáncer de cabeza y cuello en todo el mundo, mientras que en 000 hubo — menos de 500 [000]. La forma morfológica más común es el carcinoma de células escamosas, que representa más del 90% de todos los tumores de cabeza y cuello. Según datos de la ESMO, la incidencia del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en los países de la Unión Europea en 2008 fue de 34,6 por 100 habitantes por año, y la tasa de mortalidad fue de 000 por 13,7 por año. En Rusia, tumores de la cavidad oral y faringe en 2007. representaron el 1,7% de todas las neoplasias y el 63,7% se detectaron en estadios III-IV [2]. Recientemente, ha habido un aumento en la incidencia de cáncer de la zona orofaríngea (ROZ) en jóvenes, principalmente hombres que llevan un estilo de vida saludable [13]. Al mismo tiempo, la frecuencia de lesiones asociadas de ER y VPH varía entre un 20-90%, dependiendo de la prevalencia de tabaquismo y la intensidad del consumo de alcohol en el país que realizó el estudio [3, 9]. Por otro lado, la proporción de carcinoma de células escamosas de las membranas mucosas de la cavidad oral y la faringe asociado al VPH es mayor en países con una actitud leal a las normas del sexo (un gran número de parejas durante el sexo oral y una edad temprana). del inicio de la actividad sexual) [4, 8, 12]. Así, en Estados Unidos y Suecia, en el contexto de la lucha contra el tabaquismo y la revolución sexual, la frecuencia de detección del VPH en pacientes con cáncer de orofaringe ha aumentado en 40 años del 18 al 31% y del 23 al 95%, respectivamente [5, 10, 14]. Según los últimos datos, el cáncer de orofaringe asociado al VPH debe considerarse como una entidad nosológica separada, caracterizada por una tendencia a la metástasis regional, por regla general, en tumores primarios relativamente pequeños, así como una alta sensibilidad al tratamiento con fármacos y radiación (ver . mesa). El tratamiento de los tumores de cabeza y cuello requiere un abordaje multidisciplinario que involucre a cirujanos, radioterapeutas y quimioterapeutas. Al elegir un método, se debe tener en cuenta tanto su eficacia como las posibles complicaciones. En relación con las características descritas anteriormente del cáncer asociado al VPH, la radioterapia y la quimioterapia en estos pacientes nos permiten contar con una cura completa sin pérdida de la función del órgano. En la actualidad, la radioterapia cobra cada vez más importancia. Esto se debe a la alta radiosensibilidad de los tumores de la zona orofaríngea, la introducción de tecnologías para la administración precisa de radiación ionizante (radioterapia conformada en 3D, IMRT, etc.), así como nuevos métodos de radiomodificación. Por otro lado, la relevancia del tratamiento con radiación está asociada a la necesidad de un efecto combinado y complejo en los tumores en estadios III-IV localmente avanzados. El uso de varias combinaciones de fármacos como radiosensibilizadores ha aumentado significativamente la eficacia de la radioterapia. Una de las formas de ampliar el intervalo terapéutico es aumentar selectivamente la radiosensibilidad del tumor mediante el uso de fármacos dirigidos como modificadores, que incluyen Características comparativas del cáncer de orofaringe VPH positivo y VPH negativo Parámetro Cáncer VPH positivo Cáncer VPH negativo Daño Amígdalas y raíz de la lengua Cualquiera Tipo de tumor No queratinizante Cáncer queratinizante Edad Joven Mayor Volumen de la lesión primaria T1-2 Cualquiera Factores de riesgo Sexo Alcohol y tabaquismo Incidencia Creciente Decreciente Supervivencia Superior Inferior cetuximab. Recientemente han aparecido trabajos en prensa que demuestran la alta eficacia de la quimiorradioterapia simultánea con el uso de cetuximab en el tratamiento del cáncer de orofaringe asociado al VPH. Nuestra experiencia es aún pequeña, pero los primeros resultados son alentadores. Observación clínica El paciente B., de 56 años, se considera enfermo desde agosto de 2007, cuando comienza a sentir un cuerpo extraño en la garganta al tragar. No fue al médico. En mayo, el 2008 examinado por primera vez en el lugar de residencia. Fue tratado por amigdalitis crónica con un efecto positivo temporal. En julio, el 2008 volvió a notar molestias al tragar y en agosto de 2008 consultó a un otorrinolaringólogo. Se sospechó neoplasia de amígdala palatina izquierda. En septiembre 2008 se dirigió a ellos MNIOI. П. А. Herzen y fue hospitalizado. Al ingreso localmente: sin asimetría de la cara; realiza satisfactoriamente las pruebas faciales; la boca se abre libremente, la lengua es móvil, no hay desviación. Hay un aumento en la amígdala palatina izquierda. A la palpación, la lesión tumoral de la amígdala en el polo superior alcanza la mitad del paladar blando, el polo inferior se adentra en la orofaringe y se acerca a la raíz de la lengua (fig. 1), hubo un aumento en todos los grupos de ganglios linfáticos en el cuello del lado izquierdo. Se confirmó citológicamente la presencia de metástasis de carcinoma de células escamosas en el tercio superior y medio del cuello del lado izquierdo. Con FLS (Fig. 2) imagen endoscópica de la enfermedad de la amígdala palatina izquierda con extensión a los arcos palatinos anterior y posterior, a la mitad izquierda del paladar blando y al flanco izquierdo. 1. Cuadro clínico de un tumor de la orofaringe (descripción en el texto). 32 INFORMES BREVE Y NOTAS DE LA PRÁCTICA Pic. 2. Examen endoscópico: a — antes del tratamiento; b — después del tratamiento, reabsorción completa del tumor. La figura. 3. Localización de una erupción similar al acné después de la administración de cetuxim-ba: a — el día de la 2 administración; b — 3er día después de la 2da inyección. pared de la orofaringe. De acuerdo con los datos de ultrasonido a la izquierda en la región submandibular y a lo largo del haz vascular, se visualiza una cadena de ganglios linfáticos patológicamente alterados. No hay signos de que el proceso salga de la cápsula del nódulo. Estos cambios se extienden al tercio inferior del cuello. En la proyección de la amígdala izquierda se visualiza una formación patológica de una estructura sólida hipoecoica de forma irregular. Los contornos de la educación son claros, desiguales. Tamaño educativo 31*13 mm. Estudio morfológico: carcinoma epidermoide pobremente diferenciado. Estudio inmunohistoquímico con anticuerpos a EGFR: la reacción es positiva (+). Los estudios de genética molecular mediante secuenciación directa no revelaron ninguna mutación en el gen EGFR. La sonda dio positivo para VPH de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Según los resultados de los estudios, se diagnosticó cáncer de orofaringe en estadio IV T4N2M0 y VP4. Por decisión del consejo, se le ofreció tratamiento al paciente bajo el protocolo. Desde septiembre hasta el 10 de octubre de 2008 la primera mitad del curso de quimiorradioterapia se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo: radioterapia hasta una dosis focal total (SOD) de 32 Gy, cetuximab en una dosis total (SD) de 2150 mg. Cuando se examinó 2 semanas después del final del tratamiento, el tumor en la región de la amígdala izquierda no se detectó visualmente ni por palpación. Los ganglios linfáticos agrandados permanecen en el tercio medio del cuello a la izquierda. Según tomografía computarizada de estudios endoscópicos y ecográficos no se detecta el tumor primario (fig. 2). Resorción tumoral completa. Los ganglios linfáticos modificados permanecen en el lado izquierdo del cuello. Del 29.10.08 de octubre de 21.11.08 al 2 de noviembre de 62 se realizó la 2150ª mitad del curso de quimiorradioterapia según protocolo: radioterapia hasta SOD XNUMX Gy, cetuximab en DM XNUMX mg. En el curso del tratamiento, el paciente desarrolló una erupción similar al acné de grado I-II en la piel de la zona del cuello, en la frente y las mejillas, así como en la parte superior de la espalda (Fig. 3). La severidad máxima de la erupción se observó al tercer día después de la cuarta administración de cetuc. 4. El pico de reacciones cutáneas al uso de la terapia dirigida: 3er día después de la 4ª inyección de cetuximab. 33 RUSSIAN JOURNAL OF ONCOLOGY, No. 2, 2012 simaba tanto en la primera como en la segunda mitad del curso del tratamiento (Fig. 4). Se desarrollaron reacciones a la radiación en forma de epitelitis de grado II a dosis de 28 y 56 Gy, respectivamente. No se observaron otras reacciones tóxicas. El tiempo promedio para remitir los efectos secundarios descritos fue de 16 días. Cuatro semanas después de completar el curso de quimiorradioterapia, el paciente se sometió a una linfadenectomía en el cuello izquierdo. Según el examen histológico – patomorfosis terapéutica del IV grado. Según los formularios EORTC QLQC30 y QLQ H&N35, el tratamiento fue bien tolerado. Actualmente, el período libre de recaídas es de 29 meses.
La capacidad del virus del papiloma humano (VPH) para causar cáncer es bien conocida. La atención de la gente y los medios de comunicación está fijada en él principalmente en relación con el cáncer de cuello uterino. Sin embargo, el cáncer de la cavidad oral y la faringe (orofaríngea) no puede considerarse un problema menos grave.
El cáncer de orofaringe es un grupo de diferentes tumores. El VPH se asocia más comúnmente con el desarrollo de cánceres de amígdalas, orofaringe, raíz de la lengua y cavidad oral. Estos tumores también pueden provocar factores de riesgo comunes: edad, tabaquismo, alcohol. El cáncer asociado con el VPH se considera por separado porque tiene una serie de características.
Problema creciente
En muchos países, la prevalencia del cáncer de orofaringe está disminuyendo. Sin embargo, el número de tumores en la boca, faringe y laringe que causa el VPH está aumentando constantemente.
Según datos estadounidenses, el número de tumores malignos de cabeza y cuello causados por el VPH aumentó un 1988 % entre 2004 y 225. El cáncer de orofaringe en Canadá fue del 2000 % VPH positivo en 47 y del 2012 % en 74. En los Estados Unidos, alrededor del 75% de los casos de este tipo de cáncer están asociados con el virus del papiloma.
¿Qué hacer si estás infectado con el VPH? Averigüémoslo.
cáncer inusual
La causa más común de cáncer de orofaringe asociado con el VPH es el virus del papiloma humano tipo 16. La edad media de los pacientes con este tipo de cáncer es de unos 54 años, es decir, son relativamente jóvenes. Estas personas a menudo no tienen malos hábitos: beben poco y no fuman. Los científicos señalan que, en este caso, el papel principal no lo juegan los factores de riesgo de cáncer tradicionales (tabaquismo, alcohol, edad), sino la exposición al VPH y el número de parejas sexuales. Sin embargo, no se sabe si el simple hecho de contraer el VPH es suficiente para desarrollar cáncer.
El cáncer orofaríngeo asociado con el VPH se desarrolla en los hombres unas cuatro veces más a menudo que en las mujeres. Los científicos sugieren que las mujeres desarrollan anticuerpos contra el virus antes, lo que previene la infección de los tejidos de la boca y la garganta.
Otra característica importante del cáncer asociado con el VPH es que rara vez reaparece en las personas que se han curado. Es decir, con un diagnóstico oportuno, el pronóstico es favorable en comparación con muchos otros tipos de cáncer.
síntomas
Los principales signos de la enfermedad:
- hinchazón del cuello;
- dolor de oidos;
- dolor de garganta prolongado;
- la aparición en la boca o garganta de una úlcera que no cicatriza durante semanas;
- dolor al tragar y masticar;
- trastornos de la deglución;
- cambios en la voz (ronquera);
- agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales;
- entumecimiento de la mucosa oral;
- tos, sangre en el esputo;
- Pérdida de peso inexplicable.
Los síntomas del cáncer de orofaringe son casi independientes de si es causado por el VPH u otros factores. Pero en 2014, los científicos descubrieron que los cánceres asociados con el VPH tenían más probabilidades de tener inflamación del cuello y dolor de garganta.
Sexo oral
El sexo oral es una forma de transmisión del VPH. Así es como el virus puede “poblar” los tejidos de la boca y la garganta. Se sabe que un gran número de parejas aumenta el riesgo de cáncer de orofaringe.
No tienes que ir muy lejos para encontrar ejemplos: el popular actor Michael Douglas y el líder de Iron Maiden, Bruce Dickinson, hablaron sobre sus problemas de garganta después de aventuras sexuales en diferentes momentos.
Prevención
Cleveland Clinic ofrece las siguientes medidas preventivas.
- Limitar el número de parejas sexuales a lo largo de la vida.
- Vacunación de niños y jóvenes. Ambas vacunas existentes protegen, entre otras cosas, contra el VPH tipo 16.
- Las pruebas de detección periódicas (visitas al médico) aumentan las posibilidades de detección temprana del cáncer.
- Visita al dentista. Este especialista suele ser el primero en diagnosticar el cáncer oral o faríngeo.
- Limitación del consumo de alcohol y tabaco. Los factores de riesgo de cáncer comunes también juegan un papel.
Es importante saber que la vacunación contra el VPH es beneficiosa para ambos sexos y no solo las mujeres se benefician de ella. En los Estados Unidos, el Comité Asesor Nacional sobre Prácticas de Inmunización recomienda que los niños se vacunen contra el VPH a los 11 o 12 años de edad. Actualmente se cree que la vacuna será beneficiosa si se vacuna antes de los 26 años.
